Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ

Ф.И.О. больного: Будков Александр Валерьевич

Возраст: 01.12.1943 (72 года)

Основной диагноз:: гипертоническая болезнь II стадия, III степень, риск 2

Сопутствующие заболевания: остеохондроз шейного отдела позвоночника

Конкурирующие заболевания: не выявлены

Фоновое заболевание: не выявлено

Осложнение основного заболевания: норадреналовый гипертонический криз, ХСН ст. I, I ФК

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О. Будков Александр Валерьевич

Возраст: 01.12.1943 (72 года)

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Домашний адрес: г. Калининград, ул. Киевская 141/5

Место работы, должность: пенсионер

Дата поступления в стационар: 14.04.2015 г.

Число проведенных дней в стационаре: на момент осмотра 2 дня (оставался в стационаре)

Жалобы больного при поступлении:

При поступлении больной предъявлял следующие жалобы:

1. Сильная боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую руку и левую подлопаточную область. Сопровождается потемнением в глазах и нехваткой воздуха.

2. Сжимающие боли умеренной силы в области сердца. Боль усиливается в положении стоя, иррадирует в левую руку.

3. Затруднение дыхания. Возникает преимущественно на вдохе. Сопровождается покалыванием в области сердца.

4. Головокружение. Носит периодический характер. Возникает при резком повороте головы, при изменении положения тела. Сопровождается чувством тошноты.

5. Повышенное АД: 220/100 мм.рт.ст

6. Тупые боли в шейном отделе позвоночника, носящие периодический характер. Усиливаются по утрам, при резком повороте головы, при сильном кашле. Сопровождаются болями в области плеча правой и левой руки, иррадируют в височную область, в межлопаточное пространство.

Жалобы на момент осмотра:

1. Повышенное АД: 170/90 мм.рт.ст

2. Головная боль давящего характера, умеренной силы в височной и затылочной области.

3. Общая мышечная слабость

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным с 2000 года, когда впервые появились жалобы на периодическое повышение артериального давления до 170/90 мм.рт.ст., головные боли давящего характера, возникающие преимущественно по вечерам. Головные боли купировались приемом НПВС, повышение артериального давления больной купировал приемом «Эгилока».

За медицинской помощью обратился в поликлинику по месту жительства в 2002 году, когда почувствовал значительное ухудшение общего состояния – появление сильных колющих болей в области сердца, резкое повышение АД до 180/100 мм.рт.ст., нарушение зрения в виде «мушек перед глазами». Больному была проведена процедура ЭКГ, на ее основании установлен диагноз: гипертоническая болезнь II стадии и назначено лечение в виде ограничения физической нагрузки и приема следующих лекарственных препаратов - «Фуросемид», «Эналаприл». Рекомендации врача относительно приема лекарственных средств соблюдал регулярно. На амбулаторном лечении не находился.

С 2009 года больной отмечает учащение периодов повышения артериального давления до 190/90 мм.рт.ст., которые купировались приемом «Эналаприла». Повышение АД сопровождалось головными болями в височной и затылочной областях сжимающего и давящего характера, умеренной силы; покалыванием в области сердца.

Последнее обострение заболевания произошло 14.04. 2015 г. Появилась резкая сильная колющая боль в области сердца, иррадирующая в левую руку, сопровождающаяся онемением конечности; нарушение зрения в виде «мушек перед глазами», повышение АД до 210/ 90 мм. рт. ст., чувство тошноты и затруднения дыхания на вдохе. В связи с данными симптомами больной был доставлен в больницу скорой медицинской помощи.

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ:

После госпитализации наблюдается улучшение самочувствия больного. Артериальное давление незначительно повышено.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАСТОЯЩЕГО ОБОСТРЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Настоящее обострение заболевания больной ни с чем не связывает. Избыточные физические нагрузки и эмоциональный стресс отрицает.