Лечение ХП

Лечебная программа при хроническом пиелонефрите.

1. Режим.

2. Лечебное питание.

3. Этиологическое лечение (восстановление оттока мочи и антиинфекционная терапия).

4. Применение НПВС.

5. Улучшение почечного кровотока.

6. Функциональная пассивная гимнастика почек.

7. Фитотерапия.

8. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия.

9. Физиотерапевтическое лечение.

10. Симптоматическое лечение.

11. Санаторно-курортное лечение.

12. Плановое противорецидивное лечение.

13. Лечение ХПН.

Лечение больных ХП - трудная задача в связи с частыми рецидивами болезни и устойчивостью бактериальной флоры ко многим препаратам.

В последнее десятилетие принята активная тактика консервативной терапии, как в период обострения, так и клинической ремиссии. Необходима госпитализация больных с выраженным обострением процесса, нарушением уродинамики, прежде всего, с подозрением на обструкцию мочевыводящих путей, прогрессированием почечной недостаточности, тяжелой АГ, а также декомпенсацией сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета.

Режим больного зависит от тяжести состояния, выраженности интоксикации, лихорадки, АГ и почечной недостаточности. В диете целесообразно ограничение пряностей, овощей, содержащих эфирные масла (лук, хрен, редька). Наличие АГ требует умеренного ограничения поваренной соли (до 5-7 г в сут). Необходима коррекция диеты в зависимости от метаболических нарушений в почке, сопровождающихся кристаллурией (оксалурия, фосфатурия, мочекислый диатез и т.д.).

При высокой лихорадке и тяжелой интоксикации в первые 2-3 дня рекомендуют фруктово-овощную диету, обильное питье. Гиперазотемия требует ограничения белка, прежде всего, мяса и рыбы, до 40-50 г в сут.

Обязательным компонентом терапии являются антибактериальные препараты, при этом успех терапии во многом зависит от восстановления уродинамики. Применение высоких доз бактерицидных антибиотиков на фоне сохраняющейся обструкции мочевыводящих путей чревато развитием инфекционно-токсического шока.

Лечение больных проводят в два этапа: первый - купирование обострения, второй - поддерживающая терапия.

Выбор антибактериального средства желательно проводить с учетом результатов бактериологического исследования.

Антиинфекционные препараты – уроантисептики.

1. Антибиотики (препараты группы пенициллинов, цефалоспоринов, препараты карбапенемов, монобактамов, аминогликозидов, линкозаминов).

2. Сульфаниламиды (уросульфан, бисептол, гросептол, лидаприм).

3. Хинолоны (I поколение: налидиксовая кислота - невиграмон, оксолиновая кислота - грамурин, пипемидиевая кислота - палин; II поколение - фторхинолоны: ципробай, таривид, абактал, нолицин, максаквин).

4. Нитрофурановые соединения (фурадонин, фурагин).

5. Хинолины (нитроксолин - 5-НОК).

При легком течении неосложненного П (без тяжелых сопутствующих заболеваний, структурных изменений почек и мочевыводящих путей) рекомендуется терапия налидиксовой кислотой (невиграмон), нитроксолином (5-НОК, 5-Нитрокс), нитрофурантоином, триметопримсульфаметоксазолом (котримоксазол, бактрим, бисептол), триметопримом (тримопан, триприм), а также фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин и др.). Все указанные препараты при неосложненных инфекциях могут применяться внутрь. При выявлении Enterococcus faecolis средством выбора является амоксициллин, эффективность которого при наличии другого частого возбудителя - Е. coli - последние годы значительно снизилась. В этом случае целесообразно назначение амоксициллина в комбинации с ингибитором бета-лактамаз (например, клавулановой кислотой).

Для лечения неосложненного П применяют также оральные цефалоспорины 1-2-го поколений (цефалексин, цефаклор, цефуроксим). Однако их чаще рассматривают как средства второго ряда (например, при наличии почечной недостаточности). Продолжительность антибактериальной терапии не менее 14 дней; если элиминации возбудителя добиться не удается, лечение продолжают до 4 недель и более.

При более тяжелом течении П антибактериальные препараты, по крайней мере первые несколько дней, рекомендуется вводить внутривенно и лишь затем переходить на пероральный их прием. Для парентеральной терапии могут быть использованы фторхинолоны, аминогликозиды (нетилмицин, гентамицин, амикацин, канамицин и др.), цефалоспорины 3-го поколения (клафоран, цефобид, фортум и др.), антисинегнойные пенициллины (карбенициллин, азлоциллин, пиперациллин и др.), имипенем/циластатин (тиенам).

Хорошо зарекомендовали себя при лечении осложненных инфекций почек и мочевыводящих путей, в т.ч. госпитальных, комбинированные препараты бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз (сульбактамом и клавулановой кислотой): уназин, аугментин, тиментин, сульперазон, тазоцин.

Применение в этих случаях препаратов типа налидиксовой кислоты, нитроксолина нецелесообразно.

При активном П на фоне ХПН предпочтение отдают антибиотикам, не оказывающим нефротоксического действия: макролидам (сумамед, рулид, кларитромицин. линкомицин), аминопенициллинам, цефалоспоринам и фторхинолонам. Однако оправдано назначение и таких нефротоксичных антибиотиков, как гентамицин, мономицин, канамицин при чувствительности возбудителя к антибиотику.

При повторно выявленной бессимптомной бактериурии при наличии П в анамнезе проводят курсы антибактериальной терапии с учетом чувствительности флоры с контрольными исследованиями мочи. Лечение П сопровождается формированием резистентности возбудителей к препаратам, в связи с чем необходима частая их смена (каждые 10-14 дней), чередование препаратов различных групп.

После купирования активного воспаления переходят к длительной поддерживающей (противорецидивной) терапии, продолжительность которой от 3 до 6 месяцев и более. В этот период используют преимущественно препараты налидиксовой кислоты, невиграмон, сульфаниламиды, назначая их на 7-10 дней каждого месяца и чередуя с фитотерапией (листья толокнянки, лист брусники, настой плодов петрушки, клюквенный морс и др.). Этот этап лечения проводится амбулаторно или в условиях санатория.

Длительная антибактериальная терапия даже при ХПН и упорной инфекции позволяет стабилизировать процесс на значительный срок. Современные антибиотики с широким спектром позволяют уменьшить длительность противорецидивной терапии.

К дополнительным методам лечения относят применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, агапурин, троксевазин), иммуномодуляторы (тималин, Т-активин, левамизол и др.), витамины, анаболические стероиды и др.

Диспансеризация -один из важных моментов ведения больных ХП. Больные проходят регулярное обследование, включающее изучение анамнеза, жалоб, контроль АД, анализы мочи, в т.ч. бактериологические, исследование функционального состояния почек (пробы Зимницкого, Реберга, определение уровня креатинина и мочевины крови). По показаниям - консультация окулиста, уролога, гинеколога и других специалистов. Больных ХП направляют на бальнеологические курорты: Трускавец, Железноводск, Саирме и др.

Вторичная профилактика предусматривает соблюдение общегигиенических мер, полноценное питание, санацию очагов хронической инфекции.