Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях

Основные задачи клинико-патологоанатомических конференций:

а) повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений, повышение качества клинической диагностики и лечения больных путем общего обсуждения и анализа клинико-патоморфологических данных;

б) выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, а также недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т. д.).

На клинико-патологоанатомической конференции обсуждаются:

- все случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

- все наблюдения, которые представляют научно-практический интерес;

- случаи необычного течения заболевания;

- случаи медикаментозных заболеваний и медикаментозного патоморфоза заболеваний;

- случаи смерти больных после хирургического, диагностического, терапевтического вмешательств, особенно тех больных, которые были экстренно госпитализированы;

- острые инфекционные заболевания;

- случаи поздней диагностики, сложные для диагностики заболевания, неясные случаи, которые требуют общего обсуждения.

На одной из конференций обсуждается доклад о работе за прошедший год начальника патологоанатомического бюро, заведующего патологоанатомическим отделением (заведующего детским патологоанатомическим отделением), в котором должны быть представлены сводные данные о летальности в больнице, анализ качества диагностики и недостатков медицинской помощи на всех этапах лечения больного.

Клинико-патологоанатомическая конференция должна установить категорию расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, руководствуясь при этом следующими положениями:

1 Заболевание не было распознано на предыдущих этапах, потому что в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможным из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности его пребывания в данном учреждении.

2 Заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом необходимо учесть, что правильная диагностика необязательно окончательно повлияла на исход заболевания, но правильный диагноз мог быть и должен был быть установлен.

3 Неправильная диагностика обусловила ошибочные лечебные действия, которые явились решающими в летальном исходе заболевания.

Только 2-я и 3-я категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному учреждению, где умер больной. 1-я категория расхождений диагнозов относится к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в ранние сроки заболевания и до госпитализации его в лечебно-профилактическое учреждение, в котором он умер. Обсуждение этой группы расхождений должно быть перенесено в эти лечебные учреждения или врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебном учреждении, где больной умер.

На клинико-патологоанатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи данного лечебно-профилактического учреждения, а также врачи тех лечебно-профилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах.

Клинико-патологоанатомические конференции проводятся планово, в рабочее время, не реже 1 раза в месяц.

В больших больницах, кроме общеврачебных конференций, должны проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений.

Повестка дня очередной клинико-патологоанатомической конференции доводится до сведения врачей лечебного учреждения не позднее чем за 7 суток до конференции. Подготовка клинико-патологоанатомической конференции осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим отделением патологоанатомического бюро (патологоанатомическим отделением).

Отменять обсуждение случая, предложенного начальником патологоанатомического бюро, заведующим патологоанатомическим отделением администрация лечебного учреждения не имеет права.

Для проведения клинико-патологоанатомической конференции руководителем лечебного учреждения назначаются два сопредседателя (клиницист и начальник патологоанатомического бюро, заведующий патологоанатомическим отделением), а также оппонент из числа наиболее квалифицированных врачей (терапевт или педиатр, хирург, патологоанатом и др.).

Для ведения протокола конференции назначаются ДВА постоянных секретаря из штата врачебного коллектива.

Целесообразно ограничивать повестку дня конференции обсуждением одного наблюдения.

Случаи, которые подлежат обсуждению, докладываются лечащими врачами, патологоанатомом, который выполнял вскрытие умершего и анализировал по данным медицинской карты стационарного больного (для родильных домов – история родов, история развития новорожденного) качество обследования, ведение медицинской документации, а потом обсуждаются участниками конференции, включая врачей других специальностей, которые принимали участие в диагностике заболевания.

Администрация лечебно-профилактического учреждения на основе материалов, выводов и предложений клинико-патологоанатомической конференции разрабатывает и принимает меры по предупреждению и ликвидации недостатков, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больному.

При сопоставлении диагнозов учитывается диагноз, который записан на первой странице истории болезни. В клиническом и патологоанатомическом диагнозах должны быть четко выделены основное заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания. Обязательно на титульном листе и в эпикризе истории болезни обозначается дата установления диагноза каждого заболевания и их осложнений.

Основным считается то заболевание, которое непосредственно или через осложнение, тесно связанное с ним, вызвало смерть больного. В соответствии с международной классификацией болезней (МКБ) в клиническом и патологоанатомическом диагнозах как основное заболевание должна фигурировать только соответствующая нозологическая единица. Клинический диагноз не может заменяться перечислением синдромов или симптомов заболевания. В патологоанатомическом диагнозе должна быть отражена анатомическая сущность заболевания.

При проведении клинико-патологоанатомических конференций следует учитывать, что в современных условиях, особенно у лиц преклонного возраста, часто существуют одновременно два и более заболеваний, которые развиваются независимо одно от другого или находятся в сложных патогенетических взаимоотношениях.

Среди этих заболеваний нелегко, а достаточно часто и невозможно выделить основное. Такое положение вызвало необходимость ввести в диагностические обозначения следующие понятия и термины: "конкурирующее", "сочетанное", "фоновое" заболевания, "комбинированное основное заболевание". Размещение в диагнозе и эпикризе выявленных заболеваний в соответствии с этими понятиями позволяет четко представить их взаимозависимость и влияние одного на другое, а также значение каждого заболевания и их осложнений в генезе смерти; еще при этом можно судить и о целесообразности, полноценности и своевременности лечебно-диагностических мероприятий.

К осложнениям заболеваний относятся те патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием, хотя в ряде случаев могут иметь иную этиологию (например: гнойный менингит при гнойном отите, перитонит при перфоративной язве желудка и др.).

В случаях, когда смерть наступила не от основного заболевания или осложнения, а от применения лечебных или даже диагностических процедур и манипуляций, в МКБ предусмотрены особые рубрики. Например, рубрика в МКБ-Х Y 60.0 (случайное нанесение вреда больному при проведении хирургической операции и т. п..

При обсуждении таких случаев на конференции возможны следующие варианты их анализа:

1 Медицинское мероприятие, вызвавшее смерть больного, было осуществлено по ошибочному диагнозу, в подобных случаях это мероприятие (оперативное, диагностическое вмешательство, реакция на медикаменты, лучевую энергию и др. в диагнозе ставится на место основного заболевания в соответствии с рубриками МКБ-Х.

2 Медицинское мероприятие, которое вызвало смерть больного, было осуществлено в соответствии с определенными показаниями, но исполнено неправильно, что и привело к смерти больного (например: переливание крови иной группы, чем у больного; переливание чрезмерно охлажденной, гемолизированной крови; передозировка сильнодействующих средств, грубая ошибка при оперативном вмешательстве, проведении наркоза и др.).

Подобные случаи обычно становятся предметом судебно-медицинской экспертизы. Как и в предыдущей категории, мероприятие, которое повлекло смерть больного, в диагнозе должно фигурировать на месте основного заболевания.

3 Медицинское мероприятие, которое обусловило смерть больного, было "адекватным", то есть применено на основе правильно установленных показаний и осуществлено правильно. Его неблагоприятное влияние было связано с индивидуальной непереносимостью или тяжестью состояния больного и запущенностью заболевания, которые невозможно было определить до этого. В подобных случаях мероприятие, которое повлекло смерть больного, хотя формально и может быть включено в одну из вышеперечисленных рубрик МКБ, должно быть включено и в группу осложнений. Однако осложнения такого характера должны выделяться из общей массы выявленных осложнений основного заболевания, развившихся в результате естественного течения заболевания. Таким образом, при анализе необходимо различать две категории осложнений: "осложнения болезни" и "осложнения от лечения". В последнюю группу также должны включаться процессы, связанные с медицинскими мероприятиями, если они повлекли смерть больного.

В задачи клинико-патологоанатомических конференций также входит выявление причин расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Расхождением по основному клиническому и патологоанатомическому диагнозам считается несовпадение диагнозов:

- по нозологическому принципу, например диагноз туберкулеза легких вместо рака легких;

- по этиологическому принципу, например диагноз туберкулезного менингита вместо менингококкового;

- по локализации патологического процесса, например диагноз рака желудка вместо рака поджелудочной железы.

При комбинированном основном заболевании отсутствие диагноза или ошибочный диагноз одного из заболеваний считается расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов.

Учитывая, что клинический диагноз должен быть не только правильным, но и своевременным, все секционные наблюдения при совпадении клинического и патологоанатомического диагнозов анализируются в отношении своевременности их установления: материалы этого анализа обсуждаются на клинико-патологоанатомических конференциях, приводятся в отчетах патологоанатомического отделения.

Источники и причины расхождений диагнозов могут быть объективными и субъективными. Объективные причины ошибочного диагноза обусловлены кратковременностью пребывания больного в медицинском учреждении; тяжестью и невозможностью обследования в связи с тяжелым состоянием; полнотой развития и течения процесса или недостаточным изучением заболевания. Субъективные причины ошибочной диагностики обусловлены уровнем подготовки и квалификации врача. При анализе этих двух категорий ошибок в каждом случае указывают и выделяют конкретные причины их происхождения (тяжелое состояние больного не позволяет провести его обследование; атипичное или бессимптомное течение болезни; редко встречающееся заболевание; недостаточные лабораторные обследования; недостаточное внимание к анамнезу и др.). Кратковременным пребыванием больного условно считается пребывание его в лечебном учреждении менее 24 часов.

Анализируя случаи, в которых имеет место совпадение диагнозов, следует выделить те из них, когда основное заболевание и смертельное осложнение были распознаны поздно, что обусловило несвоевременность проведения рационального лечения и повлекло летальный исход.

Таким образом, исходя из задач, которые стоят перед клинико-патологоанатомическими конференциями, необходимо, чтобы анализ допущенных ошибок был принципиальным, выступления не носили характера обвинения в адрес отдельных лиц, допустивших те или иные ошибки. Польза для больного и повышение врачебной квалификации должны быть основной целью проведения клинико-патологоанатомического сопоставления.