2015-05-10
121
Приложение N 1
к Инструкции о порядке оформления и выдачи паспорта
гражданина Российской Федерации, дипломатического
паспорта и служебного паспорта, являющихся основными
документами, удостоверяющими личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории Российской
Федерации, содержащих электронные носители информации
┌─────────────┬─────────────┐
│ │ │
└─────────────┴─────────────┘
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество _ Пономарёв Александр Сергеевич ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,
когда меняли их и где)
2. Число, месяц, год рождения ________________________3. Пол ____________
4. Место рождения _______________________________________________________
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
|
|
|
5. Место жительства (регистрации) _______________________________________
(индекс, страна/республика, край, область,
населенный пункт)
_________________________________________________________________________
(улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство _______________________________. Если одновременно имеется
гражданство другого государства, указывается какого именно ______________
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина
Российской Федерации
серия__________ номер_______________ выдан "___" _____________ _____ года
_________________________________________________________________________
(кем выдан)
8. Цель получения паспорта ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(для временных выездов за границу, для проживания за границей
(в какой стране))
9. Получение паспорта ___________________________________________________
(первичное, в дополнение к имеющемуся, взамен
использованного, испорченного, утраченного)
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к
сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным
к государственной тайне? ________________________________________________
_________________________________________________________________________
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду
за границу? _____________________________________________________________
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены
ли на альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте
от 18 до 27 лет) ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в
качестве обвиняемого? ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?___
_________________________________________________________________________
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в
учебных заведениях и военную службу)
