Сахарный диабет. Диабетическая и гипогликемическая комы. Причины, признаки, помощь и уход за больными

Сахарный диабет – заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме и характеризующееся в связи с этим нарушением всех видов обмена веществ и в первую очередь обмена углеводов.

Это довольно распространенное заболевание. Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по частоте и составляет 50 % от всех заболеваний желез внутренней секреции. Особенно часто диабет возникает у лиц старше 60 лет. Выделяют два типа сахарного диабета: инсулинозависимый (диабет I типа) и инсулиннезависимый (диабет II типа). Сахарный диабет I типа чаще развивается у молодых людей, II типа – у пожилых. Инсулин вырабатывается особыми β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Как известно, железа состоит из железистой ткани, вырабатывающей ферменты, и островков Лангерганса, в которых синтезируются гормоны – инсулин и глюкагон. Инсулин образуется в β - клетках, а глюкагон – λ - клетках.

Этиология. Недостаточность β - клеток поджелудочной железы чаще всего развивается после инфекции, психических травм, при панкреатите (воспалении поджелудочной железы), атеросклерозе сосудов поджелудочной железы, ожирение. Большое значение придают состоянию других эндокринных желез, вырабатывающих гормоны, обладающие контринсулярным свойствам. К этой группе относятся гормоны коры надпочечников, щитовидной железы, гипофизарные гормоны (тиреотропный, соматотропный, кортикотропный), глюкагон.

Диабет может развиваться при болезнях печени, когда начинает вырабатываться в избытке инсулиназа – ингибитор (разрушитель) инсулина.

В происхождении сахарного диабета большое значение имеет наследственное предрасположение. Способствует развитию диабета переедание, особенно злоупотребление сладостями, избыточное употребление спиртных напитков.

При сахарном диабете причины и предрасполагающие факторы настолько тесно переплетены, что порой их трудно разграничить.

Клиническая картина. В течение сахарного диабета различают 3 стадии: преддиабет, скрытый диабет и явный диабет.

Преддиабет – стадия, которая не диагностируется совершенными методами. Группу преддиабета составляют лица с наследственной предрасположенностью; женщины, родившие живого или мёртвого ребенка с массой тела 4,5 кг и более; пациенты с ожирение.

Скрытый диабет выявляется при проведении пробы с сахарной нагрузкой (исследование на толерантность к глюкозе). Когда у пациента после приема 50 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, отмечается повышение уровня сахара в крови: через 1 ч – выше 180 мг % (9,99 ммоль/л), а через 2 ч – более 130 мг % (7,15 ммоль/л).

Явный сахарный диабет диагностируется на основании комплекса клинико-лабораторных данных. Начало заболевания диабетом в большинстве случаев постепенное. Внезапное начало с развитием клинической картины в течение нескольких дней или недель встречается значительно реже и, как правило, в юношеском или детском возрасте. У пожилых людей сахарный диабет нередко протекает бессимптомно и выявляется случайно при диспансеризации.

По течению и выраженности симптомов, реакции на проводимое лечение клиническую картину сахарного диабета делят на легкую, среднюю, тяжелую.

В результате недостатка в организме инсулина нарушается главным образом обмен углеводов. Мышцы и печень теряют способность превращать содержащийся в крови сахар в гликоген, что ведет к повышению его уровня в крови – гипергликемии и выведению его с мочой – глюкозурии, а ткани организма не могут использовать поступающий в организм сахар в качестве источника энергии. Исходя их этого, у больных сахарным диабетом отмечаются следующие симптомы: усиленная жажда – полидипсия, обильное выделение мочи (до 6 л и более в сутки) – полиурия, сухость во рту, слабость, потеря массы. Может быть, повышение аппетита вплоть до постоянного чувства голода – булимии или, наоборот, снижение аппетита.

Прочие жалобы могут быть обусловлены ранним присоединением осложнений: ухудшение зрения, нарушения функции почек, боль в сердце и нижних конечностях вследствие поражения сосудов и нервов.

При осмотре больного можно отметить изменение кожи: она сухая, грубая, легко шелушится, покрыта расчесами, вызванными зудом. Расчесы легко инфицируются. Часто выявляются фурункулезы, экзема. Со стороны органов дыхания отмечают частые ангины, пневмонии; чаще развивается туберкулез. Инфекции при сахарном диабете развиваются легче и протекают более тяжело.

У больных сахарным диабетом резко ускоряется атеросклероз, особенно атеросклероза коронарных сосудов и сосудов ног.

Поражения почек возникает при тяжелой форме длительно протекающего сахарного диабета. Возникают изменения клубочков и канальцев, что приводит к протеинурии, гематурии, гипертонии. При сахарном диабете часто поражается центральная и периферическая нервная система. У больных возникают головная боль, расстройства сна, полиневриты.

Нарушение углеводного обмена влечет за собой расстройство жирового и белкового обмена. В крови накапливаются недоокисленные продукты жирового обмена (ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты), развивается кислотное отравление организма – ацидоз. В результате ацидоза возникает осложнение сахарного диабета – диабетическая кома. Толчком к возникновению комы может быть недостаточное введение инсулина, грубое нарушение диеты, инфекции и травмы, операции, нервные потрясения. Предвестниками комы являются слабость, апатия, сонливость, сильная жажда, головные боли, тошнота, рвота, исчезает аппетит. В моче появляется ацетон и ацетоуксусная кислота, усиливается полиурия. При приближении к больному можно почувствовать запах ацетона изо рта. Если в это время не будет начато лечение инсулином, у больного появляется глубокое, шумное дыхание типа Куссмауля с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, падает артериальное давление, учащается пульс, резко возникает рвота, кожа становиться морщинистой, сухой, глазные яблоки мягкими, сознание затемнено. Тонус мышц резко понижен. Больному необходимо срочно вводить инсулин.

Гипогликемическая кома возникает в результате резкого снижения уровня сахара в крови (гипогликемия), чаще всего у больных сахарным диабетом, получающих инсулин. Наиболее частой причиной этой комы является передозировка инсулина, обусловленная неадекватно большой дозой препарата или недостаточным приемом пищи после его введения.

Начинается кома остро. У больного через 1-2 ч после введения инсулина появляются чувство голода, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь во всем теле, чувство жара, головокружение, головная боль, бледность лица. Темп развития гипогликемической комы довольно бурный: от первых симптомов до потери сознания иногда проходит несколько минут.

Больные, находящиеся в гипогликемической коме, в отличие от больных в кетоацидотической коме имеют важные кожные покровы, тонус мышц повышен, часто бывают судороги, тонус глазных яблок нормальный. Запаха ацетона изо рта нет. Дыхание не изменено.

Лечение. Сахарный диабет предусматривает диетотерапию (стол № 9), терапию инсулином или сахароснижающими препаратами.

Составляется диета, как правило, индивидуально, но диетические столы (диета № 9) должны обеспечивать нормальное соотношение белков (16 %), жиров (24 %) и углеводов (60 %) в пище.

При легком течении болезни необходимо главным образом соблюдение диеты. В случаях средней тяжести и тяжелых форм кроме диетотерапии требуется применение инсулина или сахароснижающих препаратов. К сульфаниламидным сахаропонижающим препаратам относятся букарбан, бутамид, цикламид, оранил, манинил. Группу бигуанидов составляют силубин, адебит, буформин и другие, их доза устанавливается в зависимости от уровня содержания сахара в крови и моче.

При диабетической коме вводят сначала внутривенно и затем сразу подкожно по 40-50 ЕД. инсулина. Через 1-1,5 ч капельно вводят (подкожно, внутривенно или в клизме) 5 % раствор глюкозы. Подкожные инъекции инсулина по 25-50 ЕД. делают через каждые 2-4 ч, пока больной не придет в сознание. Одновременно с первой инъекцией инсулина капельно подкожно или внутривенно вводят 1-3 л изотонического раствора натрия хлорида, а также внутривенно или в клизме 5 % раствор натрия гидрокарбоната – 250 мл.

При гипогликемической коме внутривенно вводят 20-40 мл % раствора глюкозы. Если это не удается, глюкозу вводят подкожно или в клизме (100-200 мл 5 % раствора). Рационально дать больному выпить 1 столовую ложку 10 % раствора кальция хлорида или ввести его внутривенно (10 мл 10 % раствора). В тяжелых случаях показано введение адреналина (0,5-1 мл 0,1 % раствора подкожно).

Профилактика. Предусматривает рациональное питание, исключающее злоупотребление сладостями и переедание, соблюдение нормальной массы тела, предупреждение и своевременное лечение воспалительных заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы. При наследственной предрасположенности рекомендуется диспансерное наблюдение с периодическим медицинским обследованием для раннего выявления и коррекции признаков нарушения обмена веществ.

Профилактика декомпенсации при возникшем сахарном диабете (вторичная профилактика) состоит в наблюдении рационального режима труда и быта (исключение эмоционального и физического перенапряжения, строгое соблюдение диеты, времени приема пищи), своевременного и адекватного применения лекарственных средств.

Лекция 6. Болезни мочеполовой системы.

1. Анатомо-физиологические особенности мочеполовой системы.

2. Жалобы и признаки при болезнях мочеполовой системы.

3. Острый нефрит, пиелит. Причины, признаки.

4. Почечнокаменная болезнь. Почечная колика, уремия, кома. Причины, признаки, доврачебная помощь и уход за больными.

1. Анатомо-физиологические особенности мочеполовой системы.

Мочевые органы выполняют важную функцию очищения организма от образующихся в процессе обмена веществ шлаков (соли, мочевина, креатинин). Они представлены органами, продуцирующими мочу (почки), отводящими ее из почек (почечные чашки, лоханка, мочеточники), а также служащими для накопления мочи (мочевой пузырь) и выведение ее из организма (мочеиспускательный канал).

Почки являются парным органом, массой 120-200 гр (рис. 11). Они располагаются справа и слева от позвоночного столба, приблизительно на уровне от 11-го грудного позвонка до 3-го поясничного. Бобовидной формы. У почки две поверхности – передняя и задняя, два края – медиальный и латеральный, и два конца – верхний и нижний. Передняя поверхность почки является более выпуклой, чем задняя. Латеральный край почки образует выпуклость, в то время как медиальный имеет вырезку, в которой располагаются ворота почки. Они ведут в полость, находящуюся внутри почки – почечную пазуху. Ворота служат местом прохождения кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и местом выхода мочеточника.

Правая почка в большинстве случаев располагается несколько ниже, чем левая, что связано с правосторонним положением печени.

Почка покрыта несколькими оболочками. Непосредственно к веществу почки прилежит фиброзная капсула – слой плотной волокнистой соединительной ткани, содержащей эластические волокна и гладкую мышечную ткань. Снаружи от фиброзной капсулы находится слой жировой клетчатки – жировая капсула. Вся почка вместе с жировой капсулой заключена в почечную фасцию, которая имеет два листка, передний и задний, покрывающие почку спереди и сзади. Серозная оболочка покрывает почку только спереди.

Рисунок 11 – Правая почка. Фронтальный (продольный) разрез.

Вид сзади: 1 – капсула почки; 2 — почечные столбы; 3 – корковое вещество; 4 – мозговое вещество (пирамиды); 5 – малые почечные чашки (вскрыты); 6 – большая почечная чашка; 7 – мочеточник; 8 – почечная лоханка; 9 – нерв; 10 – почечная артерия; 11 – почечная вена

Строение почки хорошо видно на ее фронтальном разрезе. Различают корковое вещество почки (4мм) и расположенное кнутри от него мозговое вещество, образующее 15-20 почечных пирамид, состоящих из почечных канальцев. Каждая пирамида своим основанием обращена к наружной поверхности почки, а верхушкой внутрь и открывается в почечную чашку, находящуюся в почечной пазухе. Верхушки 2-3 пирамид, сливаясь, образуют почечные сосочки; их у почки может быть 12. Корковое вещество содержит почечные тельца, состоящие из клубочков кровеносных капилляров вместе с окружающими их капсулами и канальцами. Проникая между пирамидами, корковое вещество образует почечные столбы.

В почке выделяют отдельные сегменты. Каждый из них состоит из пирамид, объединенных одним почечным сосочком и одной малой чашкой.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон (их более миллиона в каждой почке) (рис. 12). Он состоит из: 1) Почечного тельца; 2) Проксимального отдела, включающего проксимальный извитой каналец и проксимальный прямой каналец (нисходящая тонкая часть); 3) Тонкой части петли (петля Генле); 4) Дистального отдела состоящего из восходящей толстой части петли и дистального извитого канальца со связующим канальцем.

Рисунок 12 – Строение нефрона и его взаимодействие с кровеносными сосудами: 1 – капсула клубочка; 2 – клубочек (сосудистый) почечного тельца; 3 – проксимальный извитой почечный каналец; 4 – дистальный извитой почечный каналец; 5 – собирательная трубочка; 6 – петля нефрона; 7 – вокруг канальцевая капиллярная сеть; 8 – дуговая вена; 9 – дуговая артерия; 10 – междольковая артерия; 11 – приносящая клубочковая артерия; 12 – выносящая клубочковая артерия

Почечное тельце обеспечивает процесс избирательной фильтрации крови, в результате которой образуется первичная моча. Оно состоит из сосудистого клубочка, образованного 20-40 петлями фенестрированных капилляров, покрытого капсулой клубочка (капсула Шумлянского-Боумена).

Капсула клубочка имеет вид двухстенной чаши, имеющей наружную и внутреннюю части, между которыми находится щелевидный просвет.

Внутренняя часть капсулы плотно охватывает капилляры клубочка. Она образована плоскими покровными клетками, между которыми остаются узкие щели, сообщающиеся как друг с другом, так и с просветом капсулы. Клетки эпителия прилежат к трехслойной мембране, на противоположной стороне которой находятся эндотелиальные клетки капилляров. Благодаря такому строению стенки капсулы клубочковой капиллярной сети барьер между кровью капилляров клубочка и просветом капсулы оказывается очень тонким, что обеспечивает переход (фильтрацию) в полость капсулы из плазмы крови растворимых в ней веществ и образование первичной мочи. Она по своему составу близка к плазме крови, но не содержит белков. Содержит: глюкозу, воду, аминокислоты, соли, витамины. Так, в почках человека из каждых 125 л фильтрата назад всасывается 124 л. В результате из 180 л первичной мочи образуется только 1,5-1,8 л конечной. Образование конечной мочи состоит из 2-х процессов:

1) обратного всасывания;

2) канальцевая реабсорбция (секреция)

Первичная моча из полости капсулы поступает в проксимальную часть канальца нефрона, которая переходит в петлю нефрона. Петли нефрона располагается в мозговом веществе и имеет нисходящую и восходящую части.

Восходящая часть приподнимается из мозгового вещества в корковое и переходит в дистальную часть канальца нефрона. При прохождении по системе трубочек нефрона первичная моча изменяет свой состав из-за обратного поступления воды, углеводов, белков в кровь и дополнительной фильтрации из неё других веществ, превращаясь в конечную мочу. Она содержит мочевину, креатинин, сульфаты и т.д. Она по собирательным почечным трубочкам, являющимся продолжением дистальной части канальца нефрона, поступает в прямые собирательные трубочки, открывающиеся на сосочках пирамид, а затем через малые почечные чашки, большие почечные чашки и почечную лоханку поступает в мочеточник. Суточное количество мочи (диурез) у взрослого человека в норме составляет 1,2-1,8 л и зависит от поступившей в организм жидкости, окружающей температуры и других факторов. Цвет нормальной мочи соломенно-желтый и чаще всего зависит от ее относительной плотности. Реакция мочи слабокислая, относительная плотность 1,010-1,025. В моче содержится 95 % воды, 5 % твердых веществ, основную часть которых составляют мочевина – 2 %, мочевая кислота – 0,05 %, креатинин – 0,075 %.В суточной моче содержится около 25-30 г мочевины и 15-25 г неорганических солей, а также солей натрия, калия. В моче обнаруживаются только следы глюкозы.

Почечная лоханка – это резервуар, служащий для собирания мочи в почке, и образующийся в результате соединения двух или чаще трех больших почечных чашек, которые, в свою очередь, образуются из двух или трех малых чашек. Стенка их состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочки.

Почка очень богата кровеносными сосудами. Через почку за 1 минуту проходит около 1200 мл крови, что составляет 25 % всей выбрасываемой сердцем крови. Непосредственно от аорты отходит почечная артерия. Внутри почки она делится на 4-5 ветвей, которые проходят между пирамидами и носят название междолевых артерий. В области основания пирамид от междолевых артерий отходят дуговые артерии. Пересекающие основание пирамиды, а от дуговых артерий, в свою очередь, междольковые артерии, направляющейся к поверхности почки. Эти артерии и служат местом начала так называемых приносящих сосудов почечного клубочка. Каждая такая артерия направляется к капсуле, где и распадается на капилляры, образующие почечные клубочки. Выносящие клубочковые артериолы идут к почечным, около которых они вторично распадаются на капилляры и переходят в вены. Таким образом, образуются две сети капилляров: первая – между приносящей и выносящей артериолами, в клубочке («чудесная сеть»), вторая – между выносящими артериолами и венами. Кровь отдает кислород в основном не в почечных тельцах, а в капиллярах, окружающих почечные канальцы. Почечные вены образуются из вен, расположенных между основанием пирамид и корковым веществом и впадают непосредственно в нижнюю полую вену.