Основные этапы лапароскопической спленэктомии

Как и при любом лапароскопическом вмешательстве, при спленэктомии необходимо предварительно осмотреть брюшную полость в целом. Это позволяет выявить сопутствующую патологию, обнаружить добавочную селезенку, точнее определить возможность выполнения операции, необходимость и место введения дополнительных троакаров, правильно спланировать последовательность оперативных приемов.

Ревизия левого поддиафрагмального пространства нацелена на выявление сращений селезенки с окружающими тканями и оценку степени их васкуляризации. Если селезенка без сращений, подвижна и отсутствует выраженная спленомегалия, то операцию можно начать с мобилизации органа путем пересечения желудочно-селезеночной и селезеночно-толстокишечной связок, клипируя при этом короткие сосуды желудка. Селезеночно-диафрагмальную связку на этом этапе пересекать не надо, поскольку она удерживает селезенку в том положении, которое значительно облегчает доступ к ее воротам. Сосудистую ножку можно обрабатывать различными способами:

— линейным сшивающим аппаратом с использованием сосудистых кассет белого цвета;

— ультразвуковыми ножницами;

— клипированием сосудов с последующим пересечением;

— наложением лигатур ad mass с пересечением элементов сосудистой ножки между ними и дополнительным клипированием культей крупных сосудов.

Селезеночные сосуды желательно лигировать и пересекать как можно ближе к воротам органа, чтобы не нарушить кровоснабжения поджелудочной железы и не повредить ее паренхиму.

Затем с использованием монополярной коагуляции пересекают селезеночно-диафрагмальную связку. Селезенку помещают в пластиковый контейнер (полиэтиленовый пакет), предварительно введенный в брюшную полость. (При отсутствии специального контейнера мешок проще надеть на селезенку до отсечения селезеночно-диафрагмальной связки). Ревизуют ложе селезенки, при этом следует исключить повреждения левого купола диафрагмы, стенки желудка по большой кривизне, осмотреть хвост поджелудочной железы, устранить всякое подтекание крови.

Иной тактики следует придерживаться при спленомегалии с массивными сращениями. В этих условиях сначала следует вскрыть сальниковую сумку и по верхнему краю поджелудочной железы, ближе к хвосту ее, перевязать или клипировать селезеночную артерию (рис.63), что прерывает кровоток в селезенке, ведет к уменьшению ее размеров и существенно облегчает последующие этапы, которые изложены выше. Здесь очень важно правильно оценить ситуацию, в некоторых случаях лучше своевременно отказаться от лапароскопического способа спленэктомии и выполнить операцию традиционным путем.

Удаленную селезенку измельчают в контейнере и по частям извлекают с помощью окончатого зажима типа Люэра. Контейнер с оставшимися в нем фрагментами органа извлекают из брюшной полости через разрез в левой мезогастральной области, который иногда приходится увеличить до 30 — 40 мм. На рану тотчас послойно накладывают швы.

В завершение операции необходимо произвести контрольный осмотр брюшной полости. К ложу селезенки подводят силиконовую дренажную трубку диаметром 8 — 10 мм. После десуффляции троакарные проколы зашивают.

Альтернативной методикой является лапароскопическая спленэктомия, дополненная минилапаротомией, которая позволяет обойтись без использования некоторых дорогостоящих инструментов, упрощает извлечение селезенки из брюшной полости.

Техника операции: «... после наложения пневмоперитонеума и введения троакаров производится рассечение селезеночно-ободочной и желудочно-селезеночной связок электрохирургическими инструментами с клипированием и пересе-

Рис. 63. Клипирование селезеночной артерии на протяжении

чением коротких желудочных сосудов. Затем в проекции сосудистой ножки селезенки в левом подреберье производится минилапаротомия (3 — 4 см) с установкой рано расширителя «мини-ассистент». Выделение селезеночной вены и артерии, их пересечение и перевязка лигатурами производится на зажимах, затем на минилапаротомную рану накладываются временные швы. Селезеночно-почечная, селезеночно-диафрагмальная связка рассекаются из лапароскопического доступа. Селезенка помещается в контейнер и удаляется из ранее выполненного минилапаротомного разреза...» [Прудков М.И., Мансуров Ю.В., 1999].

Хорошие результаты были получены голландскими хирургами, которые применили методику «руки-помощника» при лапароскопической спленэктомии. Действия правой рукой, введенной в брюшную полость через небольшой вспомогательный разрез в левом подреберье, существенно облегчали и ускоряли все манипуляции, делая их более уверенными и безопасными. Авторы отметили несомненные преимущества такой малоинвазивной методики перед традиционной спленэктомией в отношении быстрой активизации и выздоровления больных, средняя длительность пребывания которых в стационаре после операции составила 3,9 дня[10].