Осмотр:
- губ (цвет, влажность, высыпания, трещины, изъязвления);
- слизистой оболочки полости рта, десен, небных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки, состояние миндалин (величина, консистенция);
- языка (цвет, влажность, рисунок, наличие налета, состояние сосочков, трещины, язвы, отпечатки зубов);
- живота (форма, симметрия, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация,
- наличие подкожной венозной сети;
- участие брюшной стенки в акте дыхания.
Пальпация:
- поверхностная ориентировочная (гиперестезия кожи, напряжение брюшной стенки, болезненность, ее локализация, расхождение прямых мышц живота, наличие грыж);
- глубокая (сигмовидная кишка, нисходящий отдел толстой кишки, слепая, восходящий отдел толстой кишки, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток);
- печени (выступание из-под края реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность);
- желчного пузыря (наличие патологических симптомов);
- селезенки.
Перкуссия:
- передней брюшной стенки (перкуторный звук);
- наличие жидкости.
Аускультация:
|
|
- перистальтика кишечника;
- шум трения брюшины.
Мочевыделительная система
Осмотр:
- области лобка, поясничной области, наружных половых органов (наличие гиперемии кожи, припухлости).
Пальпация:
- над лобком, в поясничной области (наличие боли, ее локализация, иррадиация, характеристика боли, длительность, условия возникновения);
- почек в положении лежа на спине (увеличение, смещение, подвижность, консистенция, поверхность, болезненность), наличие болезненности в болевых точках почек;
- наличие болезненности в мочеточниковых точках.
Перкуссия:
- мочевого пузыря (размеры, болезненность);
- симптом поколачивания.
Оценка физического развития:
1. методом эмпирических формул;
2. центильным методом.
Оценка психомоторного развития:
1. табличным методом;
Предварительный диагноз: ( при оформлении диагноза суммируются анамнестические и объективные данные, выделяются симптомы и ведущие синдромы болезни).
Дифференциальная диагностика: (проводится посиндромно с 3-4 заболеваниями).
План исследования:
Данные лабораторного исследования: (с заключением по каждому исследованию).
Данные дополнительного исследования: (с заключением по каждому исследованию).
Клинический диагноз: формулируется в соответствии с МКБ–X, при этом выделяются основной диагноз, его осложнения, сопутствующие заболевания.
Этиология заболевания:
Патогенез заболевания:
Особенности клинического течения у данного больного: