Остеохондроз является болезнью растущих животных, при котором присутствует недостаточная эндохондральная оссификация. Нормальный процесс дифференциации хрящевых клеток и костных формаций нарушен. Когда это происходит на концах кости, суставной хрящ аномально истончается. В глубоких слоях суставного хряща отмирают хондроциты, и окружающий хрящевой матрикс слабо минерализуется.
Расслаивающийся остеохондрит (РОХ) является формой остеохондроза, причины его возникновения зависят от многих факторов, и пока плохо понятны. Основными факторами являются — избыточное переедание, быстрый рост, гормональные нарушения, генетика и травмы. Истончение суставного хряща может вызывать расслоение отвердевших и неотвердевших слоев, которые и создают хрящевую пластину. Если расслоение затрагивает и суставную поверхность, то синовиальная жидкость проникает в субхондральную кость и вызывает синовит и боль. Суставной хрящ не подлежит восстановлению, поэтому хрящевой лоскут необходимо заново прикрепить или удалить. Свободные хрящевые лоскуты могут разделяться и оставаться внутри сустава. Хрящевые фрагменты могут полностью поглощаться или усваиваться синовиальной жидкостью и превращаться в свободные тела, которые называют суставными мышами. С другой стороны, хрящевые фрагменты могут прикрепляться к синовиуму, васкуляризироваться и оссифицироваться. После хирургического удаления хрящевого лоскута дефект суставного хряща зарастает гранулированной тканью, которая трансформируется в волокнистый хрящ.
|
|
Клинические симптомы
Плечевой, локтевой, скакательный и коленный суставы молодых (5—10-месячных) собак крупных и быстрорастущих пород наиболее подверженны различным нарушениям. Кобели поражаются более часто, чем суки. В основном встречаются двухсторонние поражения суставов, хотя один сустав может проявлять худшие клинические симптомы. Больные собаки могут быть, как асимптоматичны, так и проявлять хромоту от средней до сильной. Обычно хроническую хромоту сопровождает застойная мышечная атрофия. Постоянная хромота приводит к дегенеративным болезням суставов (ДБС).
Манипуляции с пораженным суставом причиняют боль. Также может присутствовать крепитация и пониженный уровень двигательной активности. Суставной выпот и утончение суставной сумки может наблюдаться в пораженных локтевых, скакательных и коленных суставах.
Диагноз
Диагноз РОХ ставится на основании клинических симптомов и физической оценке с учетом породной принадлежности (табл. 12.3). Диагноз подтверждается результатами рентгенографии, которые включают неровную субхондральную поверхность, фокальный дефект в субхондральной кости и склероз кости, прилежащей к дефекту. Хрящевые лоскута и отдельные фрагменты (суставные мыши) идентифицируются по их минерализации. РОХ могут быть явно заметны при хроническом состоянии. Для идентификации некоторых хрящевых лоскутов и суставных мышей можно использовать контрастную артрографию (водный раствор контрастного вещества). Обязательно должны выполняться рентгенограммы обоих суставов, чтобы проверить заболевание на билатеральность. История болезни и клинические симптомы РОХ плечевого и локтевого сустава очень похожи, поэтому в некоторых случаях производят их совместную оценку. Артроскопия и магнитно-резонансное изображение суставов также может применяться для идентификации хрящевых дефектов.
|
|
Лечение и хирургическая техника
Если рентгенографическая диагностика повреждения сустава произошло случайно, и оно не подтверждается клиническими симптомами, то можно ограничиться коррекцией в диете, которая должна снизить скорость роста животного, и ограничением физической нагрузки. В некоторых случаях заболевание проходит спонтанно. Если собака младше 7 месяцев и хромота небольшая, может быть назначено консервативное лечение. Оно заключается в 4-6-недельном содержании в тесной клетке и приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.
Лечение тяжело пораженных собак заключается в хирургическом удалении хрящевого лоскута или суставной мыши. Для стимуляции роста волокнистого хряща применяются кюретаж субхондральной кости или высверливание в ней множественных маленьких отверстий при помощи спицы Киршнера или маленькой скобки. Любые свободные хрящевые клапаны на периферии повреждения удаляются выскабливанием, а сустав тщательно промывается для удаления фрагментов.
Хирургические доступы
Для оперативного лечения РОХ используют краниолатеральный, каудолатеральный и каудальный доступы. Каудолатеральный и каудальный подходы позволяют выделить каудальную сторону головки плечевой кости (рис. 12.1). Плечевая кость должна быть развернута, чтобы в поле зрения попала вся каудальная сторона ее головки. При закрытии хирургического разреза суставная сумка зашивается отдельным узловатым швом рассасывающимся шовным материалом 3-0. Две части дельтовидной мышцы смыкаются. Фасция, подкожная ткань и кожа закрываются, как обычно.
Плечевой сустав: 1 — отросток акромшма, 2 — акромеальная часть дельтовидной мышцы, 3 — омоб-рахиальная вена, 4 — лопаточная часть дельтовидной мышцы, 5 — фасциальный разрез, 6 — ахромиальная часть дельтовидной мышцы, 7 — вторая головка трехглавой мышцы, 8 —заостая мышца, 9 — малая круглая мышца, 10 — длинная головка трехглавой мьшщы, 11 — суставная сумка, 12 — спинальная головка дельтовидной мышцы, 13 — головка плечевой кости, 14 — малая круглая мышца, 15 — сустав, 16 — суставная сумка | |
Рис. 12.1. Каудолатеральный доступ к плечевому суставу: собаку укладывают на бок так, чтобы пораженный сустав находился сверху; (а) — через кожу и подкожную ткань производится кривой разрез от срединной линии лопатки до центральной точки плечевого диафиза. Фасция разрезается поверх раздела между акромеальной и лопаточной частью дельтовидной мышцы от гребня лопатки до уровня омобрахиальной вены; (b) — диссекция под тупым углом продолжается между двумя частями дельтовидной мышцы. В этой области находятся мышечная ветка аксилярного нерва и каудальные огибающие плечевые сосуды. Дорсолатеральная ретракция малой круглой мышцы позволяет выявить суставную сумку; (с) — суставная сумка разрезается параллельно суставной щели, чтобы не задеть субкапсулярные сосуды и аксиллярный нерв |
При операциях РОХ коленного сустава осуществляется стандартный латеральный парапателлярный подход (рис. 12.2). Суставная сумка и фасция могут быть закрыты в один или два слоя. Закрытие подкожной ткани и кожи происходит, как обычно.
|
|
Коленный сустав: 1 — коленная чашечка, 2 — разрез фасции латеральной связки и суставной сумки, 3 — коленная связка, 4 —фасция lata, 5 — двуглавая бедренная мышца, 6 — разрезанная fascia lata, 7 — расеченная латеральная широкая мышца, 8 — краниальная крестовидная связка, 9 — ретракция интраполярного жирового тела и внутрименисковой связки, 10 — суставная сумка, 11 — межмыщелковый желоб, 12 — сухожилие длинного пальцевого разгибателя Рис. 12.2. Латеральный парапателлярный подход к коленному суставу: (а) — производится кожный разрез от дистальной четверти бедренной кости вдоль латеральной стороны коленной чашечки и дальше до гребня большеберцовой кости. Фасция разрезается в нескольких миллиметрах латеральное к коленному сухожилию и коленной чашечке и продолжается от плато большеберцовой кости до дисталъной части бедренной кости. Суставная сумка надрезается прямо на уровне плато большеберцовой кости. Одно лезвие ножниц вводится в разрез и суставная сумка разрезается проксимально. Угловой каудальный разрез делается на среднем уровне коленной чашечки, чтобы избежать разрезания латеральной широкой мышцы; (b) — коленная чашечка сдвигается. Если это трудно сделать, то разрез продолжают проксималъно |
РОХ локтевого сустава оперируется через медиальную артротомию (рис. 12.3). Может выполняться остеотомия медиального надмыщелка плечевой кости, но обычно это необязательно.
Локтевой сустав: 1 — глубокая антебрахеальная фасция, 2 — локтевой нерв и коллатеральная локтевая артерия и вена, 3 — медиальный надмыщелок плечевой кости, 4 — плечевая головка глубокой пальцевой сгибательной мышцы, 5 — поверхностная пальцевая сгибательная мышца, 6 —локте-лучевая мышца-сгибатель, 7 — медиальный нерв, 8 — возвратная мышечная ветка локтевой артерии и вены, 9 — разрез в межмышечной перегородке, 10 — круглая мышца-пронатор, 11 — запястно-лучевая мышца-сгибатель, 12 — разрез в суставной сумке, 13 — глубокая дигитальная мышца-сгибатель, 14 — запястно-лучевая мышца-сгибатель, 15 — медиальный венечный отросток локтевой кости, 16 — медиальная коллатеральная связка, 17 — пронация и абдукция кости предплечья Рис. 12.3. Медиальная артротомия локтевого сустава: производится разрез от надмыщелка до проксимальной четверти кости предплечья. Разрез продолжается через фасцию, обходя медиальный нерв с краниальной стороны и локтевой нерв с каудальной. Запястно-лучевая и глубокая дигитальная сгибателъные мышцы разделяются под тупым углом; (b) — мышцы раздвигают, чтобы выявить суставную сумку. Суставная сумка разрезается параллельно мышцам и раздвигается; (с) — может понадобиться продолжить разрез суставной сумки краниалъно. Хотя пересечение медиальной колатеральной связки обычно избегают, но если необходимого можно выполнить. Чтобы выделить медиальный мыщелок плечевой кости и венечный отросток локтевого сустава, необходимо выполнить пронацию и абдукцию кости предплечья |
Операции РОХ скакательного сустава производятся через медиальную или латеральную артротомию. Может быть выполнена остетомия медиальной лодыжки, но эта операция требует высокого хирургического мастерства и не всегда необходима.
|
|
Послеоперационный уход и прогноз
Послеоперационный уход включает ограничение подвижности: прогулки только на поводке в течение 3—4 недель. Плавание является прекрасной физиотерапией, поэтому, как только снимут швы, собака обязательно должна много плавать. Прогноз варьируется в зависимости от локализации (табл. 12.3), размера повреждения и степени ДБС во время лечения.