Нарушения сознания при умирании и в постреанимационный период

В современных подходах к изучению потустороннего существования сознания можно выделить несколько тенденций. Феноменология и экзистенциализм пытаются рассмотреть смерть как символ, изначально присущей человеческому сознанию. В сознании «выделяются» два полюса: на одном из них «я», на другом «смерть». Смерть в таком случае представляется как «символическое осознание моментов времени по отношению друг к другу в отношении сознания» [16, С. 129].

Современная европейская традиция рассматривает смерть через призму ее парадоксальности и двойственности. Один и тот же человек (одно и то же сознание) одновременно и отрицает смерть (как уничтожение), и признает ее как событие.

Медицина, широко изучая человека во всех его проявлениях (в том числе, и в плане смертности), основной упор делает все же на «жизнь» – продление жизни и улучшения ее качества. Однако, в рамках врачебного искусства выделилась дисциплина, которая, «шагая в ногу» с прочими (то есть, имея целью изучать возможности продления жизни), не менее пристально изучает и процессы обратные – ухода из жизни. Раздел медицины, изучающий изменения в организме умирающего человека, именуется реаниматологией – учением о возвращении жизни.

Параллельно с поиском материальной основы смерти, медицинская наука стремиться не только установить критерии смерти, но и выработать наиболее точное определение самого термина «смерть». Учитывая, что смерть – понятие не только биологическое, имеются определенные терминологические сложности. Медицина (в частности, реаниматология) для своих «узких» нужд принимает следующее определение смерти: «смерть – это прекращение спонтанного кровообращения и дыхания, сопровождающееся необратимым поражением всех органов и систем, в том числе, и головного мозга» [19, С. 62].

Нарушения сознания часто встречаются в медицинской практике. При их оценке следует определить, есть ли изменение уровня сознания (оглушенность, сопор, кома) и (или) содержания сознания (спутанность сознания, персеверация, галлюцинации). Спутанность сознания означает потерю ясности мышления и невнимательность: сопор – это состояние, когда нужно применить сильные раздражители, чтобы получить ответ; кома – это состояние невосприимчивости к внешним раздражителям.

Кома является одним из широко распространенных нарушений сознания. Кома (от греч. – сон) – не слишком четко толкуемое понятие. Существует множество определений комы, общим является одно – отсутствие сознания.

В отечественной медицинской практике используется классификация стадий комы по Н.К. Боголепову (несколько модифицированная):

1 стадия – легкая кома. Сознание отсутствует. Защитные рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы резко угнетены или отсутствуют. Витальные нарушения нерезко выражены и выявляются только при специальных аппаратных исследованиях.

2 стадия – умеренная кома. Присоединяются расстройства функций ствола головного мозга – структуры, отвечающей за регуляцию основных жизнеобеспечивающих функций – дыхания, кровообращения и т.д.

3 стадия – глубокая кома. У пациентов исчезают все рефлексы (т.е. способность реагировать на внешние и внутренние раздражители). Жизненные функции грубо расстроены – человек не может существовать без специальной медицинской помощи – «протезирования витальных функций», когда деятельность нефункционирующих органов (или систем органов) замещается аппаратами. В настоящее время реаниматология располагает возможностью замещения всех функций человеческого организма кроме одной – функции головного мозга.

Н.К. Боголепов выделял еще одну – четвертую – стадию комы, названную им «запредельная». Фактически эта стадия соответствует современной трактовке смерти мозга и в качестве стадии угнетенного сознания не рассматривается (по современным представлениям эта стадия соответствует качественно другому состоянию – смерти человека, и реаниматологов уже не интересует) [5].

В процессе выхода из комы восстановления сознания проходит семь стадий. В завершающей – стадии восстановления формально ясного сознания – человек, переживший эпизод нарушенного (угнетенного) сознания любой этиологии и длительности, имеет стойкий пожизненный дефект функции центральной нервной системы. Степень дефекта может значительно варьировать: от легчайших расстройств в интеллектуально-мнестической сфере, выявляемых специальными нейропсихологическими методами, до грубых нарушений в виде тяжелых очаговых и общемозговых симптомов энцефалопатии. Сюда следует отнести и вегетативное состояние в двух его вариантах: апаллический синдром и персистирующее вегетативное состояние.

Терминальные состояния – (от лат. terminalis относящийся к концу, пограничный) – состояния пограничные между жизнью и смертью, критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма. Широко распространена разработанная академиком АМН СССР В.А. Неговским трехстепенная классификация терминального состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Кроме того, к терминальным состояниям относят также состояние оживленного организма после реанимации. Терминальные состояния этого типа возникли в связи с развитием реаниматологии.

Рассмотрим характеристику терминальных состояний. Предагональное состояние: общая заторможенность, сознание спутанное, АД не определяется, пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях; дыхательные нарушения проявляются выраженной одышкой, цианозом и бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. Агональное состояние: диагностируют на основании следующего симптомокомплекса: отсутствие сознания и глазных рефлексов, неопределяемое АД, отсутствие пульса на периферических и резкое ослабление на крупных артериях; при аускультации определяются глухие сердечные тоны; на ЭКГ регистрируются выраженные признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма.

Клиническая смерть: ее констатируют в момент полной остановки кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС. Непосредственно после остановки и прекращения работы легких обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются благодаря наличию механизма анаэробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть является состоянием обратимым, а ее продолжительность определяется временем переживания коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания [2].

Биологическую смерть в обобщенном виде определяют как необратимое прекращение жизнедеятельности, то есть конечную стадию существования живой системы организма. Ее объективными признаками являются гипостатические пятна, понижение температуры и трупное окоченение мышц. Развитие биологической, т.е. истинной, смерти исключает возможность оживления.

Несмотря на относительно утилитарный подход к проблеме взаимоотношения сознания и тела в реаниматологии, в последнее время предпринимаются попытки выйти за рамки специальности. Именно реаниматологи инициировали изучение своеобразных явлений, о которых рассказывали пациенты, прошедшие успешную реанимацию. Речь идет о так называемом «Феномене ПТС – познания терминального состояния».

Рассказы многих из пациентов однотипны и могут быть суммированы следующим образом: 1) у всех, вернувшихся с того света, ускоряется и обостряется мысль во время терминального состояния; 2) одновременно происходит изменение в ощущении времени – оно как бы растягивается; 3) перед их глазами успевает пройти вся жизнь; 4) многие из них наблюдают себя со стороны.

Отношение к возвращению, видимо, меняется в процессе умирания. В течение нескольких первых мгновений после наступления смерти, люди испытывают отчаянное желание вернуться в тело и сожалеют о своей кончине. У людей, выживших после ситуации, грозившей им смертью, либо перенесших клиническую смерть, в результате случившегося развивались новые представления о ее природе. Многие утрачивали страх перед ней. У них развивалось позитивное отношение к ней, отнюдь не связанное с желанием умереть или суицидальными наклонностями [8].

Не подлежит сомнению тот факт, что головной мозг является основной точкой приложения усилий реаниматолога. Учитывая приоритет головного мозга, большинство специалистов склоняется к правильности постулата: «смерть мозга – смерть человека». Понятие смерти мозга впервые было введено в 1968 году в Гарвардском университете. Смерть мозга – это необратимая утрата всех функций человеческого мозга, включая его ствол, при сохранении кровообращения в организме. Диагностика смерти мозга – сложная многоступенчатая процедура. Многие критерии настолько неоднозначны, что законодательством отдельных стран либо не признаются вообще за критерии смерти мозга, либо признаются со значительными ограничениями. «Смерть – это прекращение спонтанного кровообращения и дыхания, сопровождающееся необратимым поражением всех функций мозга» – определение, выработанное Специальным комитетом Гарвардского медицинского факультета в 1968 году и принятое во всем мире в настоящее время [11, С. 115].

Однако, у нас до сих пор нет юридического определения смерти. Еще 30 лет назад профессор Генри К. Бичер в лекции об остановке сердца заявлял, что можно дать научное и теологическое определение смерти, но невозможно дать юридическое [11, С. 113].

Реаниматологии в первую очередь важно иметь такое определение, которое удовлетворяло бы требованиям и медицины, и юриспруденции, потому что в условиях медицины критических состояний они слишком часто встречаемся со смертью и умиранием, и именно они являются нередким поводом для юридических разбирательств. Это во-первых. Второй аспект проблемы, как будто не имеющий прямого отношения к реаниматологии, как науке, а находящийся, скорее, в сфере морали и этики – это психологическое состояние персонала реанимационных отделений, вынужденных работать в условиях правовых двусмысленностей и неясностей. Стресс реаниматолога в связи со смертью больного может быть сравним по глубине с посттравматическим, вплоть до нервного истощения. Помимо всего этого у реаниматологов развивается своеобразное отношение к смерти. Возможны два варианта. Первый (встречается чаще): смерть пациентов воспринимается как некоторое почти неизбежное явление. Второй вариант отношения к смерти встречается среди реаниматологов реже и, как правило, свойственен молодым, неадаптированным сотрудникам. Этот вариант в художественной литературе именуется не иначе как «умирать с каждым больным». При этом смерть рассматривается как нечто такое, с чем нужно бороться «до конца», несмотря ни на что. Как правило, такие врачи – либо кандидаты на недолгое существование в реанимации, либо – на быстрое приобретение синдрома «выгорания».

Смерть мозга наступает в результате полного прекращения мозгового кровотока и общем инфаркте головного мозга при наличии деятель­ности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, причем дыхание должно под­держиваться искусственным путем. Это единственный вид необратимых потерь функции мозга, признаваемый юридически как смерть [21].

В заключении отметим, что проблема жизни после смерти всегда интересовала людей. Данные, полученные в процессе исследования указанной проблемы, говорят, что смерть мозга – это единственный критерий, по которому можно определить биологическую смерть человека. Вопрос о наступлении смерти связывается с вопросами о времени и механизмах возникновения необратимых процессов в организме в целом и головном мозгу в частности. Нарушения метаболизма мозга, в первую очередь кислородное голодание приводят к нарушениям сознания от небольших отклонений до глубокой комы, т.е. полного прекращения контакта с окружающим миром.