Гинекологический статус

(Status genitalis).

Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.

Осмотр в зеркалах: слизистые влагалища чистые, слизистая шейки чистая. Выделений нет.

Собств. влагал. иссл.: влагалище среднее. Шейка матки сформирована, средней плотности. Расположена по оси таза. Длина влагалищной части-2,5 см. Наружный зев сомкнут.

Предварительный диагноз:

Беременность 39-40 нед., продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция, передний вид, Фета –плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, нейро- церебральная дистония по гипертоническому типу.

План дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, холестерин, трансаминазы, общий белок, его фракции).

3. Сахар крови.

4. Общий анализ мочи.

5. Посев мочи.

6. Проба Нечипоренко.

7. П.Т.И.

8. Время свертываемости крови.

9. Коагулограмма.

10. Мазок-посев из цервикального канала на флору.

11. Э.К.Г.

12. Кардиотокограмма плода.

13. У.З.И. плода.

14. Консультации терапевта, окулиста, эндокринолога.

Результаты обследования:

Биохимический анализ крови

13.03.08

Билирубин общий 3,2 мкмоль/л

Мочевина 9,6 моль/л

Сахар крови 6,1 мкмоль/л

Общий белок 75 г/л

Азот остаточный 27,5 мг%

Общий анализ крови

13.03.08

Эритроциты 3,1

Гемоглобин 98 г/л

ЦП 0,9

РОЭ 55

Лейкоциты 8,3

Эозинофилы 1

Нейтрофилы п/я 2

с/я 70

Лимфоциты 19

Моноциты 8

Коагулограмма

Время свертывания 4

ПТИ 90%

Общий анализ мочи

13.03.08

Цвет желтый

Прозрачная

Запах специфический

Удельный вес 1017

Белок - нет

Сахар - нет

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения.

Мазок из цервикального канала

13.03.08

П.К. эпителий ед. в поле зрения.

Слизь 40-50 в мл.

Гонококк-----

Трихомонады -----

У.З.И.

В матке один живой плод (сердцебиение+,движения+). Положение продольное, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.

Бипариетальный размер плода-96,8 мм., средний диаметр живота-92,9 мм., Длина бедра-77,5мм.

Плацента расположена на задней стенке матки, толщиной-36 мм., 3 степени зрелости.

Вод-N.

Область рубца не изменена.

Заключение: плод соответствует 39(40)-недельному сроку беременности.

Диагноз клинический:

Беременность 39-40 нед. Положение продольное, головное предлежание, передний вид, вторая позиция. Фета –плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, нейро- церебральная дистония по гипертоническому типу.

Тактика лечения:

С целью раскрытия шейки матки назначен простогландин Е2- пропедил-гель интравагинально.

Дневники курации:

14.03.08 Состояние удовлетворительное. Жалобы отсутствуют. Тошноты, рвоты нет. Кожа бледно-розовая, достаточной влажности. Дыхательных, гемодинамических расстройств нет. ЧД 16 дв/мин., хрипов нет. РS 70 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70. Язык влажный. Газы отходят. Диурез в норме.

15.03.08 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Тошноты, рвоты нет. Кожа бледно-розовая, достаточной влажности. Дыхательных, гемодинамических расстройств нет. ЧД 16 дв/мин., хрипов нет. РS 70 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 115/75. Язык влажный. Газы отходят. Диурез в норме.

Эпикриз:

Грядева Екатерина Владимировна, 1978 г.р. Поступила в плановом порядке 13.03.08 с целью родоразрешения.14.03.08 С целью раскрытия шейки матки назначен простогландин Е2- пропедил-гель интравагинально.

Используемая литература:

1. «Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии» под редакцией профессора Ю.В. Цвелева и доктора медицинских наук В.Г. Абашина

Санкт- Петербург «Фолиат» 2007 г.

2. Лекционный материал и материал практических занятий.