Министерство здравоохранения
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Медицинская организация от 20 декабря 2012 г. N 1175н
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Штамп │ │ │ │ │ │
Код ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Форма N 148-1/у-06 (л)
┌─────────────────────┬────────────┬───────────┐
Код Код │Источник финанси- │% оплаты из │Рецепт │
категории назологической │рования: │источника │действите- │
|
|
граждан формы │1) федеральный бюджет│финансирова-│лен в тече-│
(по МКБ-10) │2) бюджет субъекта │ния: │ние 5 дней,│
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │Российской Федерации │1) 100% │10 дней, │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3) муниципальный │2) 50% │1 месяца, 3│
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ │бюджет │(нужное под-│месяцев │
│(нужное подчеркнуть) │черкнуть) │(нужное │
│ │ │подчерк- │
│ │ │нуть) │
└─────────────────────┴────────────┴───────────┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
РЕЦЕПТ Серия ________________ N _________ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Ф.И.О.
пациента __________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
рождения └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
N полиса обязательного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
|
|
медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхования └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка) _____
Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код лечащего врача │ │ │ │ │ │ │
Выписано: └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (заполняется специалистом аптечной
организации)
Отпущено по рецепту:
Rp: Дата отпуска _______________________
___________________________________ Код лекарственного
___________________________________ препарата __________________________
D.t.d. Торговое наименование ______________
Дозировка _________________________ ____________________________________
Количество единиц _________________ ____________________________________
Signa _____________________________ Количество _________________________
Подпись лечащего врача ____________ На общую сумму _____________________
и личная печать лечащего врача ____ ____________________________________
М.П.
---------------------------(линия отрыва)-------------------------
___________________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА Серия _______________ N ___________ от _________
___________________________
Способ применения:
Продолжительность __________________ дней Наименование лекарственного
Количество приемов в день: _________ раз препарата: ____________________
На 1 прием: ________________________ ед. Дозировка: ____________________
Приложение N 3
к приказу Минздрава России
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
ПОРЯДОК
ОФОРМЛЕНИЯ РЕЦЕПТУРНЫХ БЛАНКОВ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ,