Диагностические критерии:
А. Глобальное недоверие и подозрительность по отношению к другим с интерпретацией мотивов их поведения как недоброжелательных и унижающих. Данный паттерн поведения начинается в молодости и присутствует в разнообразных контекстах, что определяется четырьмя или более из нижеперечисленных признаков:
1 - постоянное ожидание без достаточного на то основания эксплуатации или обмана со стороны других;
2 - неоправданные сомнения относительно лояльности и преданности друзей и близких;
3 - избегание доверительных отношений с другими из-за неоправданных опасений, что полученная информация будет злонамеренно использована против пациента;
4 - поиск скрытых значений или угроз в безобидных событиях или замечаниях окружающих;
5 - склонность реагировать на небольшие замечания сильной, протрагированной обидой, с последующей реакцией гнева или контратакой;
6 - неумение прощать мелкие обиды, накапливание их в себе, постоянное ощущение недовольства;
7 - повторяющиеся подозрения, без достаточных на то оснований, в верности супруга или сексуального партнера;
|
|
В. Не является симптомом шизофрении, расстройств настроения с психотическими чертами или другого психотического расстройства и не является прямым результатом общего соматического состояния.
Личностные расстройства, относящиеся к кластеру А, близко смыкаются с психопатологией. При рассмотрении каждого из этих нарушений возникает необходимость проведения дифференциации каждого из этих расстройств, начиная с параноидного, как более мягкого личностного расстройства данного кластера, и заканчивая шизотипическим, содержащим в себе признаки, приближающие его в определённой степени к шизофрении.
Следует помнить, что современные классификации, например DSM-IV содержат в себе кроме параноидной шизофрении и параноидных личностных расстройств ещё и параноидное или бредовое нарушение. Следовательно, дифференциальная диагностика прежде всего должна проводиться между параноидным личностным расстройством, параноидной шизофренией и бредовым (или параноидным) расстройствами. Кроме того, возможны и другие соотношения. Так, например, в рамках аффективных психозов могут возникать различные состояния, напоминающие по содержащимся в них проявлениям состояния, близкие к вышеперечисленным.
Параноидное личностное расстройство, описанное в кластере А, оценивается многими психиатрами только в случае достаточной выраженности его составляющих. Основными признаками являются подозрительность, сенситивность и недоверчивость. Согласно DSM-IV, параноидное личностное расстройство характеризуется признаками, изложенными в семи пунктах. Наличие четырёх из семи пунктов являются достаточным для установления этого вида нарушения.
|
|
Авторы, исследующие параноидных пациентов, обращают внимание на наличие в преморбиде напряжения, сочетающегося с неуверенностью и боязливостью, базирующихся на исходном уровне высокой тревожности. Эти люди легко становятся подозрительными и недоверчивыми. Для них характерно ожидание того, что их кто-то предаст, которое присутствует даже в кратковременные периоды доверия к окружающим. У них обнаруживаются уходящие в далёкое прошлое тенденции иметь какой-то секрет, быть инкапсулированными, никого не пускать в свой внутренний мир. Они полагают, что за людьми необходимо присматривать, чтобы они не сделали ничего плохого.
Эти проявления могут быть сравнительно безобидными в течение длительного времени, не являясь предметом клинического анализа. Проблема появляется тогда, когда параноидные психологические защиты терпят поражение и возникает патологическая фокусировка человека на определённой теме, связанной с работой, с межличностным контактом, с какой-то деятельностью, с ситуацией, происходящей с родственниками, знакомыми и пр. Возможна фиксация на определённых людях с возникновением представления о том, что разные люди связаны друг с другом и пытаются в маленьком субколлективе причинить пациенту какой-то вред.
Люди с параноидными состояниями внешне выглядят самодостаточными. Тем не менее, самодостаточность является лишь фасадом, скрывающим их слабость. На самом деле они всегда чрезвычайно озабочены тем, что другие думают и чувствуют в отношении их. Они характеризуются реактивной избирательной сенситивностью к определённым видам ситуаций; к определённым лицам; к тому, что они считают для себя угрозой; к исходящей извне агрессии, направленной на их интегральность. В результате появляется преувеличенная тенденция отрицать собственную ответственность за сделанные ими ошибки, неудачи, просчёты и не соблюдение каких-либо условий. Ответственность отбрасывается от себя и приписывается другим. Для людей с параноидной идеацией характерно отрицание неприемлемых с точки зрения этики и принятости в данном обществе желаний, включающих в себя и сексуальные. Социально дискриминирующие желания они приписывают другим, отрицая наличие их у себя. Для таких лиц характерна постоянно присутствующая внутренняя враждебность к окружающим, носящая неуправляемый характер. Враждебность они также проецируют на других, ссылаясь на её вторичность, хотя, на самом деле, она является всегда первичной.
Несмотря на то, что механизмы отрицания и проекции имеют место на уровне подсознания, пресознания и сознания, эти люди не осознают в достаточной степени свои чувства и действия. Результатом таких подсознательных манёвров является появление вокруг них неблагоприятной обстановки неловкости, напряжения, приводящей к ответным реакциям со стороны окружающих, пытающихся избегать общения с ними. Таким образом, наряду с параноидной идеацией у таких людей возникает социальная изоляция, имеющая тенденцию к нарастанию. Социальная изоляция вызывает у лиц с параноидной идеацией чувство отсутствия любви к себе, ощущение собственной нежеланности, неполноценности, а, иногда, и чувство виновности. Драйв агрессивности толкает их на деятельность, направленную на преодоление факторов, мешающих их интегральности.
Для преморбида лиц с параноидной идеацией характерна реактивная психологическая ригидность, делающая невозможной их сколько-нибудь гибкую адаптацию к окружающей среде. Эти лица создают имидж самодостаточности, супериорности и уверенности в себе, производят впечатление беспроблемных, что является общей чертой защитного поведения. Этот стиль поведения используется в большинстве ситуаций в связи с малой адаптивностью и ригидностью. Они постоянно выглядят одинаково, имея единственный, ограниченный стиль поведения, касающийся манеры говорить, улыбаться; манеры задавать вопросы и отвечать на них; контактировать с другими и т. д. В этом проявляется их попытка отгородиться от внешнего мира и не разрешить никому и ничему разрушить их внутренний мир, существующий в виде равновесия, созданного ими. Это стремление находит отражение и в других проявлениях. Например, в старательном настаивании на выполнении правил, исключающих возможные отклонения, и стремлении создать у других различные комплексы, например, неполноценности. Это стремление, выраженное подсознательно, проявляется в определённых действиях, направленных на формирование у другого человека отрицательного отношения к себе, на фоне которого человек с параноидной идеацией, естественно, будет выглядеть лучше. Для таких лиц характерно стремление подчеркнуть промахи других с максимизированием их недостатков. Например, попытки обратить внимание окружающих на поведение человека, которого они считают своим врагом, проявляющееся в нарушении им социального табу и в совершённых им антисоциальных поступках. Таким образом, им удаётся минимизировать свои желания до такого уровня, при котором то, что ещё осталось в сознании, можно репрессировать.
|
|
В социальных контактах с другими лица с параноидными идеациями используют рационализации, их любовь к рассуждениям напоминает резонёрство, характеризующееся ссылками на высшую правду, высшую истину, что сопровождается проявлением большой доли лицемерия. Рационализациям свойственны фальсификации, заведомо неправильные интерпретации, рассчитанные на невнимание слушателей. Рассуждательные обвинения, повторяющиеся в рамках одного и того же репертуара, свидетельствуют о психологической ригидности таких людей. К этим рационализациям и неправильным интерпретациям добавляются ложные воспоминания с убеждённостью рассказчиков в реальности происходивших событий. Хотя, в действительности, этих событий или не было вообще, или они происходили, но совсем не так, как о них повествуют. Начав обманывать таким образом окружающих, они сами начинают верить в свой обман. Таким образом реализуется необходимость защитить свою неуверенную личностную структуру в связи с возможной её дезинтеграцией.
|
|
К факторам, провоцирующим активацию параноидных идеаций, относится фрустрация. Эта активация может носить сверхвыраженный характер. Возможно резкое усиление враждебных импульсов в случае неудачной попытки реализации какой-либо активности. Невозможность достичь чего-либо может быть реальной, или выдуманной, воображаемой, когда они считают, что могли бы достичь определённой цели, оставшейся недостижимой. В этом выражается компенсаторная реакция на опасности, пассивные желания, слабости и т. д. Несомненно, чаще всего специалисты сталкиваются с прямой реакцией на внешнюю фрустрацию.
Параноидная личность особенно ранима в отношении угрозы, которой подвергается их ego со стороны superego. Угроза со стороны собственного superego переживается ими на уровне сознания, пресознания и подсознания. Угроза проявляется как усиленное чувство вины, что невыносимо для этих лиц. Усиленное чувство вины создаёт потребность защитить ego, что достигается активизацией реакций отрицания и проекции. Внезапное усиление механизмов проекции приводит к возникновению чувства опасности со стороны окружающих людей и событий. Происходит отрыв от реальности. Люди рассматриваются как зловредные, несущие в себе угрозу. Появление враждебных импульсов может иметь место при попадании лиц с параноидными идеациями в новые для них ситуации, в новую обстановку, при предъявлении к ним требований, не имевших места ранее. Их страшит появление даже минимальной угрозы их статусу и безопасности. Успешная реализация своих потребностей не спасает их от боязни соперничества и конкуренции. Поэтому они избегают жестких конкурентных ситуаций, стимулирующих враждебную агрессию и фантазии о доминировании, сочетающиеся с потребностью справиться с этой ситуацией даже путём унижения или подавления предполагаемых врагов.
Для людей с такого рода особенностями параноидность может стимулироваться даже при отсутствии атмосферы соревновательности и конкуренции. Так, совместное их пребывание с ограниченным количеством людей в сравнительно замкнутом пространстве в течение сколько-нибудь длительного промежутка времени, например, невозможность выйти далеко за пределы территории, пребывание в условиях экспедиции, то есть любая социальная изоляция усиливает параноидные импульсы. Это связано с тем, что изоляция оставляет такого человека наедине со своими фантазиями и мечтами. Известно, что социальная изоляция вызывает сенсорную депривацию, способствуя усилению воображения, которое у лиц с параноидной идеацией однонаправлено. Поэтому они начинают придумывать различные ситуации, неправильно их интерпретировать.
Включение таких людей в какую-то деятельность с достижением успеха на этом поприще способствует компенсации проблем на длительные периоды времени. Чем выше степень успешности, тем более выражена компенсация, которая, к сожалению, не распространяется на ухудшающиеся межличностные отношения. Окружающие таких людей близкие и друзья подвергают себя наибольшему риску, в связи с направленной на них агрессивностью, базирующейся на постоянной настроенности на волну подозрений, угроз и боязни быть ограниченными в своих правах. Лучшим для них вариантом является акцент на деловой стороне своей жизни с невключённостью в нюансы межличностных отношений. Психологический буфер, направляющий энергию лиц с параноидными идеациями в деловую сферу, препятствует возникновению межличностных конфликтов. Чем кратковременное контакт с человеком, тем менее представлена возможность «разобраться» в нём и навязать ему собственные отрицательные, агрессивные импульсы. Следовательно, у лиц с параноидными идеациями количество межличностных контактов обратно пропорционально продолжительности и степени выраженности их компенсации.
Лицам, с такого рода особенностями, свойственна некорригируемая интуиция. Обычный человек, интуитивно воспринимая ситуацию, оценивает её в динамике, понимая возможность изменения своего отношения к ней. Такие интуитивные оценки не свойственны лицам с параноидной идеацией. Их отрицательные интуитивные оценки носят длительный, стойкий характер. Как правило, они, интуитивно, почувствовав недоброжелательное отношение к себе, начинают накручивать в своём сознании одно событие на другое, формируя негативный «снежный ком». Так формируется определённый алгоритм, при котором все события рассматриваются только с одной точки зрения без учёта их динамики. В этот алгоритм трудно вмешаться и изменить его. Отсюда некорригируемость интуиции лиц с параноидными расстройствами.