Эффекты местноаненстизирующих средств

Местное действие зависит от способа и места введения лекарственных средств, то есть от вида местной анестезии.

При проведении терминальной анестезии блокируется проведение нервного импульса с окончений чувствительных нервных волокон, распложенных в слизистых оболочках, коже, на раневой поверхности. Происходит нарушение генерации нервного импульса и развивается аналгезия (обезболивание) участка поверхности тела, на который наносится МА. Инфильтрационная анестезия приводит к аналогичному эффекту, который развивается в результате воздействия препарата как на нервные волокна, так и на их окончания. При использовании проводниковой анестезии обезболивающий эффект наступает в участках, иннервирумых определенным нервным стволом. В этом случае нарушается проведение импульса не только по чувствительным, но и по двигательным нервным волокнам, что вызывает анестезию кожи и нижерасположенных тканей, а также расслабление скелетных мышц. Другим механизмом снижения тонуса скелетных мышц является способность местных анестетиков уменьшать высвобождение ацетилхолина из окончаний соматических нервных волокон. При проведении эпидуральной и спинальной анестезии происходит нарушение проведения нервных импульсов по нервным волокнам, иннервирующим преимущетвенно органы малого таза, промежности, нижние конечности и, соответственно, обезболивание в данных частях тела.

Системные эффекты местных анестетиков.

- центральная нервная система (ЦНС) – в зависимости от введенной дозы развиваются различные изменения со стороны ЦНС:

- при введении низких доз отмечается головокружение, шум в ушах, головная боль, сонливость или эйфория, тошнота и т.д. Эти эффекты связаны со снижением активности тормозных нейронов;

- действие высоких доз характеризуется повышением активности нейронов в одних участках ЦНС и угнетением – в других, что проявляется тонико-клоническими судорогами, потерей сознания, нарушением дыхания, артериальной гипотензией вплоть до коллапса, атрио-вентрикулярной блокадой и т.д.

Введение низких доз лидокаина, в отличие от других МА, вызывает чувство сонливости и сон, а высоких – возбуждение, вызванное угнетением активности тормозных нейронов.

- сердечно-сосудистая система –

- сердце – при введении низких доз МА отмечается незначительный

депрессивный эффект;

– применение высоких доз или ошибка при внутривенном

введении приводит к снижению возбудимости, проводимости,

автоматизма и сократимости, а также к увеличению

эффективного рефрактерного периода. Эти изменения

показателей аналогичны, развивающимся при использовании

хинидина (антиаритмическое средство);

- сосуды – нарушение проведение нервного импульса по волокнам

симпатической нервной системы вызывает снижение тонуса гладких мышц сосудов, что приводит к их расширению. При высокой концентрации в плазме крови МА оказывают прямое релаксирующее действие на гладкие мышцы артериол (результат блокады натриевых каналов);

- артериальное давление – в результате расширения сосудов и снижения деятельности сердца происходит снижение АД. Токсические дозы вызывают кардиоваскулярный коллапс.

Взаимодействие местных анестетиков с лекарственными средствами других фармакологических групп

Лекарственные средства, увеличивающие длительность действия МА.

1. Эпинефрин (адреналин) – стимулирует все подтипы адренорецепторов. Стимуляция a ₁ - и a ₂ -адренорецепторов (внесинаптических) приводит к повышению тонуса гладких мышц сосудов и их сужению. В результате:

- увеличивается длительность действия МА в месте введения,

- повышается выраженность местноанестезирующего эффекта,

- снижается системное действие МА.

При уменьшении локального кровообращения увеличивается концентрация МА в месте введения за счет уменьшения всасывания в общей кровоток. Следовательно, большее количество молекул соединения проникнет в нервное волокно. Это приводит к увеличению длительности и выраженности эффекта. Время анестезии большинства МА значительно повышается по сравнению с обезболиванием без применения эпинефрина. Более медленная абсорбция из места введения не вызовет значительного увеличения концентрации соединения в крови и, соответственно, развитию нежелательных побочных (токсических) эффектов.

Способность эпинефрина стимулировать a ₂ -адренорецепторов, расположенные на нейронах спинного мозга, вызывает еще большее пролонгирование и/или усиление эффекта местных анестетиков. Наибольшее значение этот механизм имеет при проведении спинальной анестезии и в меньшец степени – при эпидуральной. Однако использовании эпинефрина при проведении этих видов анестезии возникает опасность развития ишемических некрозов окружающих тканей.

Применение эпинефрина и других вазоконстрикторов противопоказано:

- при анестезии концевых нервных стволов, иннервирующих пальцы, стопы, нос, половой член. В связи с анатомическими особенностями при выраженном сужении сосудов кровоток в этих областях может прекратиться, что приведет к некрозу тканей (повреждению или утрате органа);

- при длительном капельном введении МА для пролонгированных блокад в хирургической практике, в том числе и акушерстве.

Особые внимание необходимо обращать при применении эпинефрина:

- у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы,

- одновременно с средствами для общей анестезии (например, фторотаном),

- у лиц, принимающих четырехциклические антидепрессанты,

- у больных, длительно принимающих диуретики, выводящие калий (петлевые диуретики, тиазиды и тиазидоподобные диуретики).

В хирургической практике как правило используют разведения эпинефрина 1:200.000 (5мкг/мл) или 1:400.000. При проведении эпидуральной анестезии возможно использование официнальных растворов МА, содержащих эпинефрин, или его разведение менее 1:200.000 (0,1мл 1% раствора эпинефрина в 20 мл раствора МА).

В стоматологии для блокады болевой чувствительности периферических нервов разрешается использование более концентрированных растворов эпинефрина – 1:100.000 – 1:80.000

2. Фенилэфрин (мезатон) – стимулирует a ₁ -адренорецепторы, что приводит к сужению сосудов. Влияние на эффекты МА и использование препарата аналогично применению эпинефрина. Фенилэфрин используют при проведении инфильтрационной, проводниковой и спинальной анестезии в разведении 1:200.000.

3. Наркотические анальгетики (морфин, промедол, фентанил) – стимулируют опиатные рецепторы. В результате происходит нарушение проведение болевого импульса в ЦНС и пролонгируется действие МА. При проведении эпидуральной анестезии вводят морфин в дозе 2-5мг, промедол – 10мг, фентанил – 50-100 мкг. При субарахноидальном введении дозы препаратов снижают в 10 раз. При внутривенном введении наркотических анальгетиков возможно развитие брадикардии, артериальной гипотензии и т.д. (результат центрального и периферического действия препаратов). При превышении рекомендуемых доз наркотических анальгетиков возникает опасность остановки дыхания (влияние на рецепторы, расположенные в дыхательном центре и его угнетение).

4. Двуокись углерода (СО ₂) раствор – введение насыщенного раствора двуокиси углерода приводит к снижению значений рН внутри клетки (внутриклеточный ацидоз). В результате создаются благоприятные условия для диссоциации молекул МА внутри клеток, что обеспечивает более быстрое начало местноанестезирующего действия препаратов.

5. Антихолинэстеразные средства – блокируют холинэстеразу как в холинергическом синапсе (ацетилхолинэстераза), так и в плазме крови (бутирилхолинэстераза). В результате ингибирования бутирилхолинэстера-зы снижается скорость метаболизма МА, производных сложных эфиров. Длительность эффекта местных анестетиков пролонгируется. Также необходимо иметь в виду, может измениться терапевтическое действие антихолинэстеразных препаратов.

6. b-Адреноблокаторы – блокада b ₁ -адренорецепторв, локализованных в сердце приводит к снижению возбудимости, проводимости, автоматизма и сократимости. То есть их влияние на сердечную деятельность аналогично эффектам, развивающимя при системном действии МА. Длительное применение b-адреноблокаторов также вызывает снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и, как следствие, - снижение тонуса периферических сосудов. При применении МА на фоне использования b-блокаторов возрастает риск развития нежелательных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, сосудистый коллапс и т.д.).

Взаимодействие местных анестетиков, вводимых совместно с адреномиметиками, с лекарственными средствами других фармакологических групп.

1. a-Адреноблокаторы – вызывают, соответственно, блокаду a-адренорецепторов, что делает нецелесообразным использование адреномиметических средств (эпинефрина, фенилэфрина).

2. Нейролептики (дроперидол, галоперидол, хлорпромазин и др.) – совместное введение препаратов данной группы с местными анестетиками+адреномиметики может привести к развитию выраженной артериальной гипотензии, тахикардии.

Влияние местных анестетиков на фармакологические эффекты препаратов других групп.

1. Местные анестетики, производные пара-аминобензойной кислоты (прокаин гидрохлорид) снижают антибактериальную активность сульфаниламидов, так как значительно увеличивается концентрация пара-аминобензойной кислоты. Наиболее выражено это взаимодействие при местном применении, например, на поверхности ран.

2. Местные анестетики (производные сложных эфиров) пролонгируют миорелаксирующий эффект суксаметония йодита, так как метаболизм препаратов происходит при участии бутирилхолинэстеразы плазмы крови.

Влияние других факторов на эффекты местноанестезирующих средств.

Выраженность действия МА резко снижается в тканях с низкими значениями рН. Данная реакция наиболее часто отмечается в очаге воспаления. Это связано с тем, что при низком рН происходит диссоциация молекул МА во внеклеточном пространстве. В результате в клетку проникает лишь незначительное количество местного анестетика и анестезия не развивается.

Бензофурокаин – нельзя набирать в один шприц растворы бензофурокаина и тиопентала-натрия, а также другие растворы препаратов, обладающих щелочной реакцией.