от родителей ребенка, отъезжающего в «Club Woodline»
Я, ________________________________________, (мать, отец, опекун) заявляю, что я и мой ребенок ознакомились с Правилами внутреннего распорядка «Club Woodline». Я согласна (согласен) с ними и обязуюсь, что мой ребенок будет выполнять эти правила.
В случае невыполнения данных Правил ребенком, в детском учреждении я согласна (согласен) на досрочную отправку моего ребенка домой. В этом случае я обязуюсь оплатить все расходы, связанные с такой отправкой: расходы на сопровождающего, телефонные переговоры, транспорт, питание в дороге.
Сообщаю контактные телефоны: _____________________________ (домашний)
______________________________ (рабочий)
_______________________ (экстренной связи)
Сообщаю сведения о своем ребенке.
Фамилия, имя _______________________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________________________
Полный домашний адрес: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Есть ли у ребенка проблемы со здоровьем, ограничения в занятиях спортом, последствия перенесенных травм и др.? ___________________________________________________________
|
|
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Есть ли у Вашего ребенка аллергии на лекарства, пищу, растения, животных, др.?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сообщите другие важные особенности ребенка: _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Разрешаете ли Вы своему ребенку заниматься моторизованными водными видами спорта? ___________________________________________________________________________________
Подпись родителей __________________________________________
ПРИМЕЧАНИЕ: Администрация «Club Woodline» гарантирует конфиденциальность медицинской информации.