ОБМЕННАЯ КАРТА родильного дома, родильного отделения больницы
Сведения женской консультации о беременной (заполняется
На каждую беременную и выдается на руки
В 32 недели беременности)
Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО _______________
___________________________ Медицинская документация форма № 113/у
наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
2. Возраст _____________ 3. Адрес ______________________________________
____________________________________________________________________
4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции ________________
5. Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода ____
6. Которая беременность ________________________ роды _________________
7. Было абортов _____________________________________________________
указать какие
Год __________________ на каком сроке ________________________________
8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок ________________
срочные роды_______________________________________________________
9. Последняя менструация _____________________________________________
число, месяц, год
10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ______________
"..." _____________ 19.. г.
11. Всего посетила ___________________________________________________
12. Первое шевеление плода ___________________________________________
число, месяц, год
13. Особенности течения данной беременности __________________________
____________________________________________________________________
1. Размеры таза: _____________________________________________________
D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______
C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____
при первой явке
Стр. 2 ф. № 113/у
15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть головка, ягодицы, не определяется _____________________________________
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов ____ в 1 минуту слева, справа _____________________________________
16. Лабораторные и другие исследования: RV1 "..."_________ 19..г.
RV2 "..." _________ 19.. г. Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____ ____________________________________________________
группа крови _______________ Резус-принадлежность крови мужа ___________
Токсоплазмоз: РСК, кожная проба _____________________________________
Клинические анализы:
крови _______________________________________________________
мочи ___________________________________________________________
Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________
Кал на яйца-глист __________________________________________
17. Физкультура _____________________ Число занятий __________ _____
18. Психопрофилактическая подготовка ___Число занятий ___
19. Школа матерей ___________________________________
20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз ____________________
II раза ____________________ III раза ________________________
21. | АД | ||||||||
Даты |
22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску
"..." _________________.... г.
23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________.... г.
Врач акушер-гинеколог ____________________
Дневник последующих посещений
Прибавка веса во время беременности ______ предполагаемый вес плода _____
(заполняется после 32 недель беременности)
Дата | Данные обследования | Подпись врача |
_____ | _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ | ____________ ____________ ____________ ____________ |
Стр. 3 ф. № 113/у
Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация Форма № 113/у
СССР
________________________ Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ОБМЕННАЯ КАРТА
Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________________
4. Дата поступления____________ роды произошли ________________________
число, месяц, год
5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения
Л у матери и плода и др.) _____________________________________________
и ___________________________________________________________________
н ___________________________________________________________________
и ___________________________________________________________________
я
6. Оперативные пособия в родах _______________________________________
о __________________________________________________________________
т __________________________________________________________________
р 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое,
е эффективность______________________________________________________
з ___________________________________________________________________
а ___________________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________________
__________________________________________________________________
9. Выписан на ____________ день после родов ____________________________
10. Состояние матери при выписке _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
стр. 4 ф. № 113/у
11. Состояние ребенка:
при рождении _______________________________________________________
в родильном доме ___________________________________________________
при выписке _________________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Масса (вес) ребенка:
при рождении ___________________ при выписке _________________________
13. Рост ребенка при рождении ________________________________________
14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть),
показания ___________________________________________________________
Л _______________________________________________________________
и _______________________________________________________________
н _______________________________________________________________
и 15. Особые замечания __________________________________________
я _________________________________________________________________
о _______________________________________________________________
т ______________________________________________________________
р _____________________________________________________________
е _____________________________________________________________
з ________________________________________________________________
а _______________________________________________________________
____________________________________________________________________
"..." ____________________ 19.. г.
Врач акушер-гинеколог __________________________