ПМ 03. Оказание доврачебной медицинской помощи при

НЕОТЛОЖНЫХ И ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

студент ______________группы

Специальности 060501 «Сестринское дело»

______________________________

______________________________

ПЕРВИЧНЫЙ СЕСТРИНСКИЙ ОСМОТР

I.Паспортные данные:

1.ФИО____________________________________________________________

2.Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

3.Дата рождения/возраст______________________________(полных лет; а для детей до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца - дней)

4.Адрес, постоянное место жительства (город, село) _____________________

_______________________________________

5.Место работы/ учебы, профессия или должность_______________________

__________________________________________________________________

(для детей место работы родителей)

6.Группа инвалидности: первая, вторая, третья, нет (нужное подчеркнуть)

7.Страховой полис__________________________________________________

8.Направлен в стационар по экстренным, плановым показаниям (нужное подчеркнуть)

9.Врачебный диагноз_______________________________________________

__________________________________________________________________

10.Требуемая транспортировка: может идти самостоятельно, необходимы костыли/трость, кресло каталка, каталка (нужное подчеркнуть)