Больная 58 лет, поступила с жалобами на одышку при ходьбе, сердцебиение, слабость, повышенную возбудимость, похудание, плохую переносимость тепла. Одышка и сердцебиение появились в течение последних 2-х месяцев. Месяц назад заметила отеки на ногах. Остальные симптомы около года. Менопауза с 50 лет.
Объективно: масса тела 51 кг, рост 163 см. Отечность ног и поясницы. Тоны сердца громкие, неритмичные, шумов нет. Пульс 92мин| дефицит пульса 48/мин. АД 150/70 мм рт. ст. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Щитовидная железа диффузно увеличена (III степень), преимущественно правая доля.
ЭКГ: тахисистолическая форма мерцательной аритмии.
Назначено лечение постельный режим, дигоксин, антикоагулянты, диуретики.
Через 10 дней состояние без особого улучшения.
Вопросы
1.Сформулируйте диагноз.
2.Чего не хватает в описании главных симптомов?
3.Какие исследования следовало провести?
4.Оцените назначенное лечение.
5.Ваши рекомендации по тактике лечения.
З А Д А Ч А
Больной 70 лет, доставлен по СМП по поводу обморока.
В течение 3 лет находят нерезкий аортальный стеноз с кальцификацией. В течение года сахарный диабет, по поводу которого принимает два сульфаниламидных препарата. 2 года - умеренно выраженная хроническая почечная недостаточность.
Обморок возник внезапно, в покое. По словам дочери, он был короткий, без судорог и прикусывания языка. Больной отметил, что перед обмороком был приступ сердцебиения. Аналогичные приступы с последующей слабостью, но без потери сознания, были ранее 2 раза.
Объективно: грубый систолический шум на аорте с иррадиацией на шею. Пульс 45/мин, ритмичный, АД= 160/75 мм рт. ст.
Сахар крови 5ммоль/л, мочевина18ммоль/л, креатинин 200 мкмоль/л, электролиты— без особенности.
Рентгенологически: увеличение левого желудочка. На ЭКГ — узловой ритм, блокада правой ножки пучка Гиса.
Вопросы
1.Может ли быть в основе обморока гипогликемия?
2.Может ли быть обморок в связи с аортальным стенозом?
3.Можно ли предположить приступ Морганьи-Эдемса-Стокса, какие возможные причины?
4.Как интерпретировать ЭКГ?
5.Какая тактика ведения больного и почему?
Задача № 21
Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе.
6 лет назад перенес передне-перегородочный инфаркт миокарда. Одышка появилась 2 мес назад. Не лечился. Курит одну пачку в день.
Объективно: рост 165 см, масса тела 91 кг. Небольшая отечность голеней, цианоз губ. В легких под лопатками немного влажных, незвонких хрипов. Дыханий 24/мин. Сердце расширено влево на2 см; тоны: приглушены, систолический шум на аорте. Пульс92/мин, аритмичный, дефицит18/мин. АД 140/90 мм рт. ст.