Помощь на этапах медицинской эвакуации

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ – после выноса из пламени снять тлеющую одежду, при необходимости срезать, наложить повязки асептические, контурные, сухи (без мазей и жиров), транспортная иммобилизация при переломах, обезболивание промедолом из шприца-тюбика.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ – предупреждение угрожающих жизни нарушений, обезболивание аналгетиками, ингаляция кислорода, симптоматическая терапия.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ –

1. СОРТИРОВКА

- в первую очередь в перевязочную

* с нарушением проходимости ВДП вследствие ожога и отека (заливки гормонально-антигистаминно-атраминовые, коникотомия, трахеостомия)

* в состоянии ожогового шока (инфузионная терапия, симпитоматические препараты)

* в состоянии острого отравления угарным газом (возбуждение, отек легких, кома) – оксигенация, пеногасители, гормоны, симптоматичесакя терапия

* эвакуация в первую очередь

2. Наложение контурных повязок из комплекта Б-4, антибиотики,ПА.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

СОРТИРОВКА:

1.

- тяжелые ожоги ВДП – интубация или трахеостомия, ИВЛ

- при циркулярных ожогах со сдавлением - декомпрессивная некротомия в виде продольных или продольно-поперечных разрезов (на груди).

- с ожоговым шоком и острыми отравлениями в ПИТ,

2.

- легкообожженные и обожженные средней тяжести после мероприятий первой врачебной помощи направляются на эвакуационную площадку в порядке очереди

3.

- легкопораженные с ожогами 1,П ст. до 5% тела – в команду выздоравливающих

4.

- имеющие несовместимые с жизнью ожоги направляются в палату симптоматической терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение в ПИТ - проводят ИТТ с возможно быстрым восстановлением ОЦЖ, в основном, кристаллоиды. Через 6 – 8 часов в вводимым растворам добавляют нативные коллоиды (плазма, протеин, альбумин) из расчета 250 мл на 1 000 мл кристаллоидов.

Расчет жидкости в первые сутки: 4 мл х масса тела(кг) х общая площадь ожога (%); половина из расчетной дозы вводится в первые 8 часов.

На вторые сутки вводят от трети до двух третей потребности в первые сутки.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений антибиотиками

Коррекция ВЭБ.

Частичное парентеральное питание.

Детоксикационная терапия (формированный диурез).

При длительной задержке пораженных и по выведении из шока выполняется первичный туалет обожженной поверхности.

Смена контурной повязки при загрязнении.

При нагноении применяют влажно-высыхающие повязки.

Для эвакуации не обязательно окончательное выведение из шока.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ –

- тяжело обожженные с глубокими поражениями более 10 % напрвляются в ВПХГ с последующей эвакуацией в ТГМЗ (тыловой госпиталь Министерства здравоохранения).

- обожженные средней тяжести с ожогами от 10 % до 40 % поверхности, с ожогами верхних дыхательных путей – направляются в ВПОжГ.

- обожженные с комбинированными поражениями направляются ВПМГ.

- легко обожженные до 10 % поверхности направляются в ВПГЛР.

 

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ тяжело обожженных осуществляется в ТГМЗ.

 

 

Современная классификация неогнестрельных ЧМТ включает в первую очередь деление ЧМТ по нозологическому принципу:

- этиология травмы – неогнестрельная механическая и неогнестрельные ранения;

- характер травмы – закрытая (при сохранении целостности кожных покровов – естественного биологического барьера) и открытая, которая может быть непроникающей (твердая мозговая оболочка цела) и – проникающей;

- тяжесть травмы – сотрясение головного мозга, ушиб легкой степени, ушиб средней степени тяжести, ушиб тяжелой степени;

- состояние подоболочечных и ликворных пространств – эпидуральное кровоизлияние, субдуральное, субарахноидальное, внутрижелудочковое кровоизлияние;

- характер переломов костей черепа – переломы свода, основания черепа, переломы свода и основания черепа;

- сочетанные повреждения ГМ – множественные травмы головы (повреждение ГМ и повреждение глаз, лица, челюстей, ЛОР-органов), - сочетанные ЧМТ (сочетание ЧМТ с повреждениями других частей тела);

- жизнеугрожающие последствия – продолжающееся наружное кровотечение, асфиксия, сдавление головного мозга.

Неогнестрельные ЧМТ в 60% случаев сочетаются с повреждениями других областей тела.

 

 

симптомам наличия внутричерепных кровотечений и гематом, т.к. значимость их возрастает в поздние периоды травматической болезни на этапах специализированной медицинской помощи. Как правило, на передовых этапах медицинской эвакуации они не выявляются. Следует помнить, что резервные объемы подоболочечных пространств невелики:

для эпидурального пространства составляют 80 мл;

для субдурального пространства составляют 180 мл.

Особенно важно знать, что субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния принципиально отличаются от эпидуральных и субдуральных гематом малым объемом, плащевидным плоским характером и тем, что не вызывают яркой клинической картины сдавления ГМ и поэтому диагносцируются только в мирное время при компьютерной (РКТ) и магнито-резонансной томографии (МРТ), либо на СМЭ (на секции).

Переломы костей свода черепа также могут не выявляться на передовых этапах медицинской эвакуации и строгой необходимости в этом нет!

 

 

Переломы основания черепа выявляются по косвенным признакам:

симптом «очков», назальная ликворрея, свидетельствуют о переломе в области передней черепной ямки; кровотечение из ушей с примесью ликвора (прозрачный ореол вокруг капли крови в виде «венчика») свидетельствует о переломе в области средней черепной ямки; симптомы повреждения лицевого нерва (перекошенность рта, щека «парусит», веко не смыкается либо наблюдается птоз) либо слухового нерва (неприятный шум в ушах) являются признаками перелома пирамидки височной кости; кровоизлияние под кожу сосцевидных отростков – перелом в зоне задней черепной ямки.

 

В основе классификации огнестрельных травм черепа и головного мозга (ГМ) лежит классификация Н.Н.Петрова (1917 г.), который предложит делить все ранения на три группы:

- 1) ранения мягких тканей, составляющие 50%,

- 2) непроникающие ранения черепа – 20%,

- 3) проникающие ранения черепа и головного мозга, составляющие 30% от всех огнестрельных травм черепа и головного мозга.

(1) – повреждения кожи, апоневроза, мышц и надкостницы; переломы черепа отсутствуют, НО может повреждаться ГМ в виде сотрясения, ушиба и сдавления гематомой вследствие энергии бокового удара снаряда.

(2) – повреждение мягких тканей и костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки (ТМО). Они всегда сопровождаются ушибом ГМ, субарахноидальным кровоизлиянием (САК), редко сдавлением ГМ (костными отломками, эпидуральной гематомой (ЭДГ), субдуральной гематомой (СДГ). Несмотря на инфицирование раны ТМО предотвращает инфицирование ГМ.

(3) – повреждение покровов, кости, оболочек и вещества ГМ, отличаются особой тяжестью и высокой летальностью. Тяжесть определяется локализацией ранения и степенью повреждения ГМ. Наибольшей тяжестью отличаются повреждения стволовых и глубинных структур. Особой опасность являются инфекционные осложнения в виде менингита, менингоэнцефалита, абсцесса ГМ. Их частота составляла – в период Великой Отечественной войны – 70 %, в современных военных конфликтах – 30%.

Проникающие ранения могут быть:

- сквозными

- слепыми (имеют одно входное отверстие и раневой канал разной протяженности, в конце которого залегает пуля или осколок; могут быть простыми, радиальными, сегментарными, диаметральными; наиболее тяжелые – проходящие по основанию ГМ)

- рикошетирующие

- касательные (тангенциальные – снаряд проходит поверхностно – кость, ТМО, поверхностные части ГМ, морфологические и функциональные расстройства часто распространяются на соседние участки ГМ)

- сегментарные (когда ранящий снаряд проходит по одной из хорд, раневой канал имеет большую протяженность и проходит на некоторой глубине от поверхности ГМ, при этом всегда в глубину раневого канала вихревым следом заносятся мелкие отломки кости, волосы и обрывки головного убора. Зона вторичного некроза в виде кровоизлияний и очагов ушибов всегда очень обширна.

- диаметральные (раневой канал идет вблизи диаметральной хорды, наиболее тяжелое ранение ГМ с повреждением желудочков, ствола и пр. Эти ранения отличаются особо большой летальностью, причем смерть наступает в ранние сроки вследствие прямого повреждения жизненно важных центров ГМ. Разновидностью диаметрального ранения является диагональное, при котором входное отверстие обычно располагается в области лица, челюстей, шеи, а выходное на конвекситальной поверхности черепа. Такое ранение предполагает первичное повреждение ствола мозга и всегда – смертельное.

По этиологии выделяют

- пулевые

- осколочные

- минно-взрывные.

Выделяют ранения

- изолированные (имеется одно повреждение),

- множественные травмы черепа и головного мозга (одновременное повреждение черепа и головного мозга в нескольких местах),

- множественные травмы головы (одновременное повреждение черепа, головного мозга, органов зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области),

- сочетанные (одновременное повреждение черепа и головного мозга с другими анатомическими областями – грудь, позвоночник и т.п.).

Жизнеугрожающие последствия – продолжающееся наружное кровотечение, асфиксия, сдавление головного мозга.

 

Задачи диагностики и сортировки на начальных этапах медицинской эвакуации:

1) выявление жизненеугрожающих последствий повреждения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи

2) формулирование диагноза по предлагаемому алгоритму для принятия своевременного и правильного сортировочного решения.

Диагностика определяется на выявлении –

- общих симптомов повреждения

- местных симптомов повреждения

- симптомов острых нарушений жизненно важных функций

- общемозговых симптомов повреждения ГМ

- очаговых симптомов повреждения ГМ.

Осмотр раненого начинается на сортировочной площадке

- оценка тяжести общего состояния

- активное выявление острого нарушения жизненно важных функций

- выявление условно называемых общих симптомов повреждений, не связанных с повреждения ГМ, т.к. 60% повреждений черепа и ГМ сочетаются с повреждениями прочих сегментов.

 

 

Необходимо целенаправленное выявление четырех основных синдромов:

1) синдром острых расстройств дыхания – проявляется беспокойным поведением раненого, частым и шумным дыханием с участием вспомогательных мышц, цианозом губ и кожных покровов – основная причина – асфиксия (острое нарушение проходимости верхних дыхательных путей) или тяжелые повреждения груди;

2) синдром острых расстройств кровообращения – проявляется заторможенностью раненого, бледностью кожных покровов и слизистых, частым и слабым пульсом, сниженным сист.АД (менее 100 мм рт.ст.) – основная причина – острая кровопотеря, наиболее вероятный источник –повреждения живота и таза, реже – конечностей;

3) синдром травматической комы – проявляется отсутствием сознания, отсутствием речевого контакта, спонтанных движений и отсутствием двигательной болевой реакции (при глубокой коме возможны нарушения дыхания и гемодинамики без повреждений груди и отсутствия источников кровотечений) – основная причина – тяжелое повреждение головного мозга;

4) синдром терминального состояния – проявляется глубокой заторможенностью раненого вплоть до комы, землисто-серой окраской губ и кожных покровов, редким угасающим дыханием, отсутствием АД на периферических сосудах, сохранением частого слабого пульса более 140 уд / мин только на сонных артериях; основная причина – крайне тяжелое повреждение ГМ, либо крайне тяжелая сочетанная травма любой локализации, (чаще всего – тяжелое минно-взрывное ранение, политравма, тяжелые ранения живота и таза с острой массивной кровопотерей, огнестрельные тяжелый ранения черепа и ГМ).

 

На передовых этапах медицинской эвакуации, ранее наложенная на рану головы и хорошо лежащая, повязка в целях диагностики не снимается, за исключением

-обильного загрязнения землей или ОВ,

-интенсивного промокания кровью (на МПп – повязка подбинтовывается, в омедб – снимается в операционной в целях остановки наружного кровотечения).

Основу диагностики и прогноза составляют:

1) определение тяжести повреждения ГМ (общемозговые и очаговые симптомы)

2) жизнеугрожающие последствия ЧМТ.

 

Наиболее информативны степени нарушения сознания! Чем тяжелее нарушено сознание, тем тяжелее повреждение ГМ.

О минимальном повреждении ГМ говорит потеря сознания в момент ранения и амнезия на события предшествующие или последующие после ранения (ретроградная амнезия). Головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, заторможенность или двигательное возбуждение менее информативны.

Существует много объективных шкал и методов определения степени нарушения сознания.

 

Для оценки функциональных нарушений ЦНС - используют шкалу комы Глазго (Glasgow Coma Scale), разработана для больных с ЧМТ.

 

Pittsburgh Brain Stem Score – Питтсбургская шкала ствола мозга была создана в дополнение к шкале Глазго для больных с нетравматической комой