Предварительный диагноз и его обоснование. ФИО пациента: Каратуева Валерия Владимировна 4 года

1 2 3

История болезни

ФИО пациента: Каратуева Валерия Владимировна 4 года

Диагноз: Острая аллергическая реакция по типу диффузной крапивницы. Осложнения: остеопериостит.

Куратор: ст. 5 курса гр. 141309

Сыренова Е.А. Преподаватель: к.м.н., доц.

Урбазаева Людмила Бальжиновна.

Улан-Удэ

2017г.

Паспортная часть:

ФИО: Каратуева Валерия Владимировна

Дата рождения: 03.02.2013 4 года 10 месяцев

Пол: женский

Образование: детсад 86

Место жительства: г. Улан-Удэ ул. Тобольская д.57, кв.12

Дата поступления: 02.12.2006, время 17:30

Дата курации: с 05.12.2017 19:15

Отделение: Педиатрическое отделение № 1

Кем направлен больной: ГБУЗ «ГИБ»

Диагноз при поступлении: Ревматоидный артрит неуточненный

Клинический диагноз: Острая аллергическая реакция по типу диффузной крапивницы. Тяжелое течение. Осложнения: остеопериостит.

Дата установления: 07.12.2017

Рост: 110 (коридор 6, центиль 90)

Физическое развитие: среднее гармоничное

Вес: 15,800 (коридор 3, центиль 25)

Основные жалобы

Жалобы на момент поступления

Уртикарную сыпь по всему телу, боль при ходьбе и отек в коленных суставах.

Жалобы на момент курации.

На сыпь по всему телу, температуру, боли в коленных, локтевых суставах, отеки на руках и глазах.

Anamnesis morbi

Считает себя больной со слов бабушки: с 4.12.2017 в ДДУ поставлен диаскин тест. Появилась сыпь на лице. Обратились в ДРКБ. Выставлен диагноз острая аллергическая реакция по типу крапивницы. Поставлен в/м супрастин. В течении дня 5.12.2017 девочка была активная. После 15:00 поднялась температура до 38. Девочка отказывалась ходить, появилась боль в ногах. Вызвали 03. Проконсультированы в РКИБ. С диагнозом: Полиартрит направлена к ревматологу по 03. Сделан супрастин 0,8 в/м. З время нахождения в приемном покое сыпь исчезла.

Anamnesis vitae

Родилась 03.02.2013 года первой в семье. Со слов бабушки: Беременность первая, протекала без особенностей. Родилась на 40 неделе, 3200кг-вес 51см-рост. Роды были естественные, без осложнений. Прививки были поставлены в полном объеме, вовремя. Грудное вскармливание до 6-ти месяцев, далее вводили прикорм. Росла и развивалась соответственно возрасту. В течении всей жизни болела ОРЗ раз в год.

Социально-бытовые условия: Девчока, проживает в квартире г. Улан-Удэ ул. Тобольская 57 кв12 проживает с мамой, отцом и младшей сестренкой и бабушкой.

Наследственность. Не отягощена.

Эпидемиологический анамнез.

Контакт с инфекционными больными в течении 21 дня: нет

Дисфункции кишечника у ребенка в течении 21 дня: нет

Туберкулез в семье: нет

Эмоционально-нервно-психический анамнез. Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась.

Перенесенные заболевания. Несколько раз болела ОРЗ.

Гемотрансфузионный анамнез. Гемотрансфузии раньше не проводились.

Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продуктыне отмечает.

Перенесенные операции. нет

Перенесенные травмы. нет

Status praesens

Общий осмотр

Состояние крайней тяжести, сознание ясное, положение больного вынужденое, телосложение правильное, конституция нормостеническая, осанка прямая, рост 110, вес 15800 кг. Температура тела 368. На кожных покровах сыпь красного цвета, по всему телу, полиморфная, полихромная, сливающаяся, возвышающаяся над поверхность кожи. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти правильной формы, ломкости, поперечной исчерченности не наблюдается. Подкожная клетчатка выражена умеренно. отеки наблюдаются на коленных и локтевых суставах, резкоболезнены. Степень развития мышечной системы - мышцы развиты соответственно возрасту. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются. Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Зев чистый, миндалины без патологического налета. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены, глотание не затруднено. Щитовидная железа нормальных размеров, без уплотнений.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Без искривлений. Симметричная. Экскурсия обеих половин грудной клетки при дыхании равномерная. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 31 в минуту, ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации. Усиление голосового дрожания не отмечается. Ощущения трения плевры при пальпации нет.

Сравнительная перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии легких определяется справа в нижележащих отделах он короче из-за близости печени, слева из-за близости желудка принимает тимпанический оттенок.

Топографическая перкуссия легких. Не определяется в силу возраста.

Нижние границы легких:

Парастернальная линия: справа- верхний край 6-го ребра, слева –

Срединно-ключичная линия: справа- нижний край 6-го ребра, слева- 4 –ое ребро

Передняя подмышечная линия: справа- 7-мое ребро, слева- 7-мое ребро

Средняя подмышечная линия: справа 8-мое ребро, слева- 8-мое ребро

Задняя подмышечная линия: справа- 9-тое ребро, слева-9-тое ребро

Лопаточная линия: справа-10-тое ребро, слева-10-тое ребро

Паравертебральная линия- уровень оститстого отростка 11 грудного позвонка.

Аускультация:

Выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца и сосудов.

Дефигурации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально определяется. Систолического втяжения в области верхушечного толчка не определяется. Пульсации во II и IV межреберьях слева нет. Пульсации во внесердечной области: пляска каротид, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация - не обнаружено. Пульс Квинке отрицательный.

Пальпация в области сердца.

Верхушечный толчок положительный пальпируется в 4 межреберье на 1см кнутри от сосковой линии, умеренной силы. Систолическое и диастолическое дрожание: (симптом «кошачьего мурлыканья») отрицательный.

Пульс 95 в минуту, синхронный, регулярный, равномерный, ритмичный, умеренного напряжения, наполнения, величины, скорости, дефицита пульса нет.

Перкуссия.

Абсолютная тупость: Левая граница – между левой сосковой и парастернальной линиями, правая граница – левый край грудины

Поперечник сердца – 4 см.

Относительная тупость: Верхняя граница – второе межреберье, левая граница - 1- 1.5см кнаружи от левой сосковой линии, правая граница- 0.5 см внутрь от правой парастернальной линии. Поперечник сердца- 9см.

Конфигурация сердечного притупления нормальная

Аускультация сердца и сосудов.

Тоны сердца: выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен, нормокардия.

Пульс симметричный, частотой 95 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

ЧСС 103 ударов в мин. Ритм правильный. Раздвоение, расщепление, появление дополнительных шумов не выслушивается. Внутрисердечные и внесердечные шумы (шум трения плевры, плевроперикардиальный шум трения) не прослушиваются. Сосудистые шумы (симптом «волчка», двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковверова, над брюшной аортой и почечными сосудами) не выявлены.

АД на обеих руках 100/60мм. рт. ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Осмотр живота.

Живот округлой формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтические и антиперистальтические движения визуально не определяются. Подкожные венозные анастомозы на передней брюшной стенке не развиты. Окружность живота 130см.

Пальпация живота.

При поверхностной пальпации живот безболезнен. Напряжения брюшной стенки нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.

При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде, гладкого, плотного цилиндра, безболезненная, не урчащая, подвижная. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного цилиндра, безболезненная, не урчащая, подвижная. Восходящие отделы толстой кишки, нисходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Желудок безболезнен, поверхность гладкая, консистенция эластичная.

Поперечно - ободочная кишка, поджелудочная железа не пальпируются. Край печень не выступает из-под правой реберной дуги, край закруглен, мягкий, поверхность ровная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье. Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи отрицательны. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия живота.

При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Границы печени по Курлову

-по правой срединно-ключичной линии-6см;

-по правой срединно-ключичной линии -5см;

-по срединной линии-6см.

Симптомы Ортнера, Захрьина, Василенко отрицательные.

Размер селезенки по Курлову 7.4см.

Аускультация живота.

Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника (урчание). Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Осмотр.

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.

Выпячиваний над лобком нет.

Перкуссия.

Симптом поколачивания справа и слева отрицательный.

При перкуссии в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.

Пальпация

В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.

Диурез в пределах нормы. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

ОСМОТР НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ ЧУВСТВ:

Лицо симметрично. Зрение не нарушено. Слух не нарушен. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного:

На сыпь по всему телу, температуру, боли в коленных, локтевых суставах, отеки на руках и глазах.

На основании жалоб и объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

При осмотре отмечается сыпь красного цвета по всему телу, полиморфная, полихромная, сливающаяся, возвышающаяся над поверхностью кожи, болезненность при ходьбе и отеки в коленных и локтевых суставах. Температура 38, слабость.

На основании всего выше перечисленного можно поставить предварительный диагноз: Реактивный артрит. Острая аллергическая реакция по типу диффузной крапивницы. Тяжелое течение.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков

острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в

лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, общий билирубин, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации), с-реактивный белок, креатинин, мочевина антистрептолизин-О, ревматоидный фактор для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики

3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенография коленного и голеностопного сустава- сможет дать нам оценку повреждения

2.УЗИ коленных суставов.

3.ЭКГ

Консультация: фтизиатра

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Диетагипо.

Rp: Sol. Diclofenaci 2,5 % - 1,5 ml

D.t.d: №15 in amp.

S: Внутримышечно по 3 мл. в день.

Rp.: Sol. Prednisoloni 3%-1.0