Проблемы пациента:
- действительные: ятрогения, сестрогения;
- потенциальные: психоятрогении.
Материальное обеспечение: часы с секундной стрелкой или секундомер, температурный лист, ручка с красной пастой.
Примечание: руки медицинского работника должны быть теплыми.
№ | Э Т А П Ы | ОБОСНОВАНИЕ |
Подготовительный этап | ||
1. | Объяснить ход и цель манипуляции, получить согласие пациента. | Обеспечение права на информацию. |
2. | Придать пациенту удобное положение, сидя или лежа, предложить расслабить руки, при этом кисти и предплечья не должны быть на весу. | Создание комфортного положения с целью обеспечения достоверности результатов. |
3. | Найти и почувствовать пульс на лучевой артерии (область лучезапястного сустава у основания большого пальца). | Ощущение колебаний стенок сосудов в ответ на сердечные сокращения (кроме лучевой артерии пульс можно исследовать на височной и сонной артериях, артерии тыльной поверхности стопы). |
Основной этап | ||
1. | Прижать одновременно обе кисти пациента над лучевой артерией 2-м, 3-м и 4-м пальцами своих рук. | Проведение сравнения характеристик пульса на обеих руках (симметричность пульса). |
2. | Продолжить исследование пульса на одной руке. | Обеспечение хода манипуляции. |
3. | Определить периодичность колебаний стенок артерии. | Определение ритма пульса. |
4. | Взять часы с секундной стрелкой и провести подсчет пульсовых волн (если пульс ритмичный, можно считать в течение 30 сек. и результат умножить на 2; если пульс аритмичный, то считать в течение 1 минуты). | Определение характеристики: частота пульса. В норме частота пульса – 60-90 ударов в 1 минуту. Увеличение кол-ва ударов более 90 в минуту – тахикардия, менее 60 – брадикардия. |
5. | Оценить величину объема артериальной крови, образующей пульсовую волну. Если волна хорошо ощущается, то пульс удовлетворительного наполнения (полный), если ощущается плохо – пустой пульс. | Оценка наполнения пульса (зависит от количества крови, выбрасываемой в аорту левым желудочком). |
6. | Сдавить лучевую артерию до исчезновения пульса. Если пульс исчезает при умеренном сдавлении – пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения; Если пульс исчезает при сильном сдавлении – напряженный (твердый) пульс; Если пульс исчезает при легком сдавлении – мягкий пульс. | Определение напряжения пульса. Наблюдается при нормальном АД. Наблюдается при высоком АД. Наблюдается при низком АД. |
7. | Определить величину пульса по напряжению и наполнению. При хорошем наполнении и напряжении - пульс большой. При слабом наполнении и напряжении – пульс малый. Если пульс малый и мягкий, определяется с трудом – пульс нитевидный. | Определение характеристики – величина пульса (зависит от степени расширения артерии во время систолы и от спадения ее стенки во время диастолы). |
Заключительный этап. | ||
1. | Провести обработку рук по социальному уровню. | Соблюдение личной гигиены медицинской сестры. |
2. | Провести регистрацию пульса в температурном листе графическим, а в листе наблюдения – цифровым способом. | Документирование результатов исследования пульса обязательно для последующего наблюдения и сравнения характеристик. |
3. | Сообщить пациенту результаты исследования. | Обеспечение права пациента на информацию. Профилактика психоятрогении. |
4. | Произвести оценку эффективности сестринского вмешательства | Обеспечение преемственности сестринского процесса. |
Измерение АД, температуры, подсчет пульса.
Регистрация данных в температурном листе
(цифровая и графическая запись)
Измерение температуры тела в подмышечной впадине