2018-01-21
280
Менструальная функция
Первая менструация наступила в 14 лет. Менструальный цикл установился установился в течение года. По характеру менструации умеренно болезненные, продолжаются в течение 5 дней, цикл длительностью 28 дней. Дата последних месячных 6.05.11
Половая жизнь начата в 15 лет, в браке не состояла. Средствами контрацепции не пользовалась.
Детородная функция
Первая беременность наступила через 6 лет после начала половой жизни. Первая беременность наступила в 21 год. На сроке 5 недель был произведен искусственный аборт, послеабортных осложнений не наблюдалось.
5 Объективный статус на момент осмотра
Настоящее состояние
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное,положение активное. Тип конституции нормостенический, Рост 160 см, вес 72 кг. Кожные покровы бледно-розового цвета; высыпаний, рубцов на коже нет. Тургор в норме, влажность кожи умеренная. Волосы:рост не нарушен,выпадений, поседений и аллопеций нет. Отеков не выявлено. Пальпируются единичные поднижнечелюстные лимфатические узлы количеством 2 плотной консистенции, размером с небольшую горошину. Щитовидная железа не увеличена, визуальных и пальпаторных изменений нет.
Исследование по системам
Дыхательная система:
Дыхание везикулярное,ритмичное, частота 20 в минуту.Дыхание умеренной глубины.
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 120/80, пульсовое давление 40 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Язык влажный, умеренно обложен,форма живота выпуклая,прослеживается умеренная пигментация белой линии живота. На данный момент нормальный характер стула не установился.
Мочевыделительная система
Симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание свободное.
6Специальное акушерское исследование.
Измерение: окружность живота 97 см. Расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки 36 см.
| Срок беременности, мес. | ВСДМ, см | Срок беременности, мес. | ВСДМ, см |
| IV V VI VII | 6-7 12-13 20-24 24-28 | VIII IX X | 28-30 32-34 28-32 |
Размеры таза.
Distantiaspinarum — расстояние между передними верхними остями подвздошных костей — 24 смDistantiacristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей — 26 см
Distantiatrochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей — 32 см
Conjugataexterna — прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки — 20 см
Индекс Соловьева. У роженицы — 14 см.
Пальпация живота. Кожа живота эластичная, прямые мышцы живота без расхождений. Грыжи белой линии нет.
Леопольда-Левицкого:
Первый приём.
Стояние дна матки над лоном около 34см. При пальпации в дне матки определяется крупная и мягкая, небаллотирующая часть плода – тазовый конец плода.
Второй приём.
У данной женщины слева пальпируется плотная, гладкая, ровная, без выступов поверхность – спинка плода. Справа пальпируются выступы, меняющие локализацию. Исходя из полученной информации, можно сделать вывод, что положение плода продольное, позиция первая, вид передний.
Третий приём.
Пальпируется часть плода, имеющая плотную консистенцию и отчётливые границы, предлежащей частью является головка.
Четвёртый приём.
Предлежащая часть - головка, прижата ко входу в малый таз.
Аускультация живота: Сердцебиение плода выслушивается слева от срединной линии живота, на 3-4 см ниже пупка, тоны ясные, ритмичные, 146 уд/мин.
Оценка выделений из влагалища: имеются скудные слизистые выделения.
Характеристика родовой деятельности: отсуствует.
Осмотр наружных половых органов: промежность невысокая, податливая, без рубцов, наружные половые органы и область заднепроходного отверстия без патологических изменений. Отёк вульвы, геморроидальные узлы, гнойники, сосудистые или иные опухоли, остроконечные кондиломы не выявлены.
Данные влагалищного исследования при поступлении: мышцы, поднимающие задний проход развиты хорошо, симметрично. Влагалище широкое, хорошо растяжимое, свободное. Шейка матки не укорочена, не размягчена, совпадает с проводной осью таза.. Раскрытие маточного зева не наблюдается.
Другие специальные методы обследования:
Допплерометрия: Признаки нарушения фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока, гипоксия 1 ст
7 Формулирование и обоснование диагноза при поступлении
1) Достоверные признаки, указывающие на беременность: прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз,мелкие части (конечности). Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, 140
уд/мин, наиболее отчетливо слышны слева, ниже пупка.
Данные УЗИ - беременность, соответствующая 38 неделям.
Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец - крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке; головка над входом в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева. УЗИ подтверждает головноепредлежание плода.
2)Предполагаемая масса плода по формулеДжонсона:
М=(ВДМ-11)x155
Полученный результат: 3875 г
По формуле Ланковица:
М=(ВДМ+окружность живота на уровне пупка в см+рост в см)х10
Полученный результат: 2930
По формуле Жорданиа:
М=окружность живота в см х на высоту стояния дна матки
Полученный результат: 3492
Беременная имеет ОГА(эрозия шейки матки,миопию средней степени, хронический тонзиллит в стадии ремиссии, единственную артерию пуповины. Плод находится в состоянии гипоксии.
Диагноз при поступлении: беременность 38-39 недель.
8 Прогноз и план ведения родов
Роды вести perviasnaturalisс функциональной оценкой таза. Проводить профилактику аномалий родовой деятельности,гипоксии плода в родах, кровотечений в IIIпериоде родов.
9 Клиническое течение родов
Первый период родов.
Г. 09.00
Общее состояние женщины удовлетворительное, жалобы на схваткообразные боли внизу живота, цвет кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовый. Тоны сердца, ясные, ритм правильный. ЧСС 74 уд/мин., АД на правой руке 120/80 мм ртст, на левой – 120/80 мм ртст, ЧД 17 дыханий в мин,. Положение плода продольное, позиция первая, передний вид, головка прижата ко входу в малый таз.. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Мочеиспускание у женщины самопроизвольное. Воды подтекают светлые
Следить за дальнейшим развитием родовой деятельности и положением плода/Вагинальное исследование
Диагноз: Беременность 39нед., роды срочные 1, родовая деятельность отсуствует, положение плода продольное, позиция первая, вид передний, предлежание головное.
Вагинальное исследование: Влагалище свободное, шейка матки центрирована, размягчена, длинна до 1см. Ц/канал пропускает 2 пальца, плодный пузырь отсутствует. Крестцовая впадина свободна. Мыс крестца недостижим. Стенки таза гладкие.
Диагноз: беременность 39 недель. ОГА(эрозия шейки матки), миопия средней степени, хронический тонзиллит(ремиссия),хр. Никотиновая интоксикация, ХВНГП. Ст. компенсация, амниотомия.
Г. 10.20
Общее состояние женщины удовлетворительное, жалобы на схваткообразные боли внизу живота, цвет кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовый. Тоны сердца, ясные, ритм правильный. ЧСС 80 уд/мин., АД на правой руке 120/80 мм ртст, на левой – 120/80 мм ртст, ЧД 17 дыханий в мин, схватки через 4 мин по 45 сек., хорошей силы, умеренной болезненности. Положение плода продольное, позиция первая, передний вид. Признак Вастена отрицательный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. У женщины появились обильные жидкие светлые выделения из половых путей. Мочеиспускание у женщины самопроизвольное.
План ведения родов в данном периоде: Следить за характером течения родов и положением плода.
Диагноз: Беременность 39нед., роды срочные I, первый период родов, положение плода продольное, позиция первая, вид передний, предлежание головное.
Вагинальное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, мягкие, податливые, Раскрытие зева 5 – 6 см.плодный пузырь отсуствует. Серповидный шов в правом косом размере, м. родничок слева у лона. Кресцовая впадина свободна. Мыс кресца не достижим. Стенки таза гладкие.
Диагноз: Беременность 39 недель
Первый период родов. ОГА(эрозия шейки матки), миопия ср. ст., хр. Танзилит(ремиссия), хр. Никотиновая интоксикация ХВМПГ ст. компенсация, ОРСТ 1-ая ст., амниотомия, родовозбуждения.
Роды продолжать вести консервативно согласно ранее выработанного плана.
На данном этапе решено продолжить внутривенное введение окситоцина со скоростью 3,0мл/ч, спазмолитика.
Назначение: Спазматон 5,0 внутривенно фракционно
КТГ – мониторинг
АД – контроль
Кислородотерапия
Стерильная подкладная
Эуфилин 4% - 5,0 внутривенно фракционно
Второй период родов
Потужная деятельность:
Потуги 3 за 10 минут длительностью 40-45 секунд. Общее состояние удовлетворительное, схватки по 45 секунд, А/Д 120/80. ЧСС 138 ударов в минуту. ЧСС плода 140 ударов в минуту.
Жалобы на схваткообразные боли в области живота, сознание ясное, кожные покровы бледно-розового цвета, частота дыхания 25 в минуту.
Сердцебиение плода 140 уаров в минуту, ритмичное, выслушивается ясно. Выделения из влагалища слизистого характера. Акушерский зев полностью раскрылся.
В 12.20 6.02.12 родился ребенок мужского пола весом 2770 и ростом 52 см. Видимых уродств, признаков асфиксии нет. Закричал сразу.
Оценка по шкале Апгар: через 1 минуту – 8, через 5 минут – 8
Родовая опухоль в области затылка, родовых травм не выявлено.
Назначения: окситоцин 3 мл/ч,спазмалитон 5.0 внутривенно фракционно, эуфиллин 4 % - 5.0
Третий период родов
В течение 15 минут отсутствовали признаки отделения последа, затем появились кровянистые выделения. Положительными стали признаки отделения последа Альфреда, Костнера – Чукалова.
Отделение последа краевое. Послед родился с дефектом плацентарной ткани. Пуповина без изменений, целостность оболочек не нарушена.
Общая кровопотеря в родах 250 мл.
Осмотр промежности: разрыв половой губы. 6.02.12 произведено ушивание большой половой губы
Перед переводом женщины в послеродовое отделение (6.02.12) произведена оценка состояния родильницы: состояние удовлетворительное, жалобы были на болезненность в области живота, пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, температура тела 36.8. Цвет кожи и видимых слизистых розовый без каких-либо изменений в цвете. Выделения из половых путей слизисто-кровянистого характера, небольшого количества.
Дневник течения послеродового периода.
Г.
Общее состояние женщины удовлетворительное, жалоб нет, цвет кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовый. Тоны сердца, ясные, ритм правильный. ЧСС 76 уд/мин., АД на правой руке 110/70 мм ртст, на левой – 110/60 мм ртст, ЧД 17 дыханий в мин.Молочные железы мягкие, набухшие, соски с трещинами. Живот при пальпация мягкий, безболезненный. Высота стояния дна матки над лоном 14 см. Матка плотная, безболезненная, умеренно подвижная. Выделения из влагалища скудные, кровянистые,без запаха. Стула не было, мочилась.Наружные половые органы без патологических изменений, отечны. Швы на промежности без особенностей. Температура 36.6
Назначнения:
· Стол Б
· Туалет наружных половых органов, швов.
· Контроль лактации
· Клинико-лабораторный мониторинг (ОАК, ОАМ)
· Физиолечение
· Туалет сосков
Температурный лист в норме.
Г.
Общее состояние женщины удовлетворительное, жалоб нет, цвет кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовый. Тоны сердца, ясные, ритм правильный. ЧСС 74 уд/мин., АД на правой руке 120/80 мм ртст, на левой – 120/80 мм ртст, ЧД 17 дыханий в мин.Молочные железы мягкие, набухшие, соски чистые. Живот при пальпация мягкий, безболезненный. Высота стояния дна матки над лоном 11 см. Матка плотная, безболезненная, умеренно подвижная. Выделения из влагалища скудные, кровянистые, без запаха. Стул и диурез в норме.Наружные половые органы без патологических изменений. Швы промежности без особенностей. Узи матки без патологии.
- ОАК от 07.02.12 г.: Нb 116 г/л; Еr 4,65х1012/л; Тr 210х109/л; ЦП 0,9; Le 6,2х109/л, э 1, п 10, с 62, Лф 17, м10; СОЭ 12мм/ч;
- ОАМ от 07.02.12 г.: цвет соломенно-жёлтый, плотность 1015, мутная, реакция кислая, белок отрицательный, сахар отрицательный; микроскопия: эп. клетки 1-2 в п/з, Lе 0-3в п/з.
Назначнения:
· Стол Б
· Туалет наружных половых органов
· Контроль лактации
Температурный лист в норме.
Заключительный диагноз
Роды первые по счету, срочные, осложнений во время беременности не наблюдалось. Сопутствующие заболевания: эрозия шейки матки, миопия средней степени, хронический тонзиллит в стадии ремиссии.
Из оперативных вмешательств было выполнено ушивание разрыва большой половой губы.
Оценка данных родов
Первый и второй периоды родов протекали без осложнений, стимуляция родовой деятельности окситоцином выполнена успешно. Обезболивание проводилось Кетамином 5 % - 2 мл,Диазепамом 0,5 % - 2 мл. Цели обезболивания были достигнуты. Предполагаемые данные по течению родов и рождению плода оправдались.
Выписной эпикриз
Михалкова Ольга Александровна. 23 года.Диагноз при поступлении – беременность сроком 38-39 недель. Время начала родовой деятельности 6.02.12 в 9:00.
Послеродовый период проходит без патологий. Наблюдаются выделения из влагалища слизистого и слизисто-кровянистого характера.
Состояние родильницы на момент курации удовлетворительное. Жалоб на дискомфорт и болевые ощущения нет. Предполагаемый срок выписки- 10.02.12. Рекомендуемый послеродовый отпуск в течение не менее года после родов. При выписке родильнице даны советы по гигиене наружных половых органов, молочных желез, эффективном питании во время грудного вскармливания.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
