Т.А.Назаренко
Согласно данным эпидемиологических исследований, частота бесплодных пар среди супругов детородного возраста колеблется от 8 до 15%, а в раде регионов Российской Федерации имеет тенденцию к увеличению.
Среди причин обращения за медицинской помощью в гинекологические подразделения НЦ АГиП РАМН бесплодие составляет почти половину случаев — 48%.
Проблема фертильности является одной из актуальных проблем гинекологии и андрологии. При бесплодии супружеской пары имеется крайне редкое сочетание социального, психического и практически всегда физического нездоровья в семье.
Хотелось бы привести одно высказывание, полностью отражающее принципы диагностики и лечения бесплодия: «Не упускать ничего важного, но и не делать ничего лишнего, не растягивать процесс обследования и лечения, заводя его в тупик и тратя больше чем нужно материальных средств».
Последние десятилетия XX столетия характеризуются значительными достижениями в области диагностики и лечения различных форм бесплодия. Если в начале XX в. научно обоснованных методов преодоления инфертильности практически не существовало, то в конце этого же столетия проблему диагностики и лечения бесплодия можно считать принципиально решенной.
Основными научными достижениями, позволившими решить эту проблему, явились:
1) расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщины;
192 3. Бесплодный брак
2) синтез и клиническое применение гормональных препаратов;
3) использование эндоскопических методов диагностики и лечения;
4) разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Использование современных гормональных, ультразвуковых и эндоскопических методов позволило диагностировать форму бесплодия и определить тактику лечения больной в течение нескольких дней обследования, тогда как раньше на это требовались месяцы и даже годы. Несомненна экономическая целесообразность применения современных, высокоинформативных диагностических методик, несмотря на их высокую стоимость.
Быстрое, четкое и правильное установление причин бесплодия супружеской пары является наиболее важным, а может быть, и главным этапом, определяющим дальнейший успех лечения.
Стандартизированная программа ВОЗ (1997) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар содержит полный набор клинических и диагностических тестов; в ней выделены 21 фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия. Бесспорно, что доля мужских и женских причин бесплодия приблизительно равна, поэтому необходимо проводить обследование обоих супругов.
Ведущими причинами бесплодия являются: трубно-пери-тонеальный фактор (40—50%), эндокринные нарушения (15-30%), эндометриоз (20-30%), мужской фактор (20-40%); бесплодие неясного генеза наблюдается в 5—10% случаев (данные НЦ АГиП РАМН, 1999 г.).
Именно эти патологические состояния, составляющие 85—90% причин бесплодного брака, достаточно быстро диагностируются при использовании современных высокоинформативных диагностических методов и достаточно успешно лечатся при правильном определении последовательных этапов лечебных мероприятий.
Следует отметить, что практически у половины бесплодных женщин отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов, нарушающих репродуктивную функцию.
Современные диагностические методы позволили практически устранить так называемое идиопатическое бесплодие, когда причина бесплодия не установлена. Однако все исследователи признают, что у 5% бездетных супружеских пар доступными методами диагностики не удается обнаружить ана-
Прожестожель
Натуральный прогестерон
Современные подходы к лечению бесплодия 193
томические и функциональные дефекты репродуктивной системы.
К редким формам бесплодия относится маточное, связанное, помимо отсутствия матки, с заращением ее полости, выраженными внутриматочными синехиями, повреждением ба-зального слоя эндометрия. Сочетание с грубыми анатомическими изменениями в малом тазу может быть следствием туберкулеза половых органов, значение которого возрастает в последние годы.
Роль цервикального фактора несомненна, однако, как правило, вторична, так как нередко выявляются сочетанные изменения в репродуктивной системе.
Иммунологические причины бесплодия еще окончательно не выяснены, поскольку вопрос о взаимосвязи между локальным иммунным ответом и периферическими сывороточными реакциями остается открытым. По данным некоторых авторов, в структуре женского бесплодия иммунологические факторы занимают около 3%.
Несмотря на то что у больных с миомой матки может наступить беременность, которая донашивается до срока родов, в некоторых случаях эта опухоль является единственным отклонением от нормы у бесплодной пациентки. По мнению ряда авторов миома матки может быть причиной бесплодия у 5% женщин.
В настоящее время для достоверной, быстрой и четкой диагностики причины бесплодия имеются все условия: современные высокоинформативные диагностические методы и значительный практический опыт по этой проблеме. Необходимо обоснованно и аргументированно использовать имеющиеся возможности, быстро и объективно оценить состояние репродуктивной системы, определить причину бесплодия и помнить, что затягивание этого процесса снижает шансы на успех в восстановлении фертильности.