На основании жалоб пациента: стойкие боли в правой 1/2 грудной клетке, усиливающиеся при движении.
Данных анамнеза:
считает себя больным с 2014 г. Лечился амбулаторно.
Последнее ухудшение самочувствия произошло 14.12.2017 г. Обратился в поликлинику, оттуда по направлению кардиолога определили в отделение кардиологии.
Данных объективного обследования: перенесённые заболевания: простудные, хр. гастрит, липоматоз поджелудочной железы.
Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает, переливание крови не было.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Наследственный анамнез: не отягощён.
Операции: аортокоронарное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование (2014 г.), стентирование правой коронарной артерии (2015 г.).
Экспертно-трудовой анамнез: пенсионер.
Факторы риска: возраст, уровень артериального давления.
Вредные привычки: нет.
Данных лабораторных методов обследования:
Установлен диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК 3. Постинфарктный (2014 г.) и атеросклеротический кардиосклероз. Аортокоронарное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование (2014 г.). Стентирование правой коронарной артерии (2015 г.). Хр. эрозивный гастрит, обострениеГде ФГДС?Как узнали, что обострение?. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Торакалгия справа, мышечно-тоническая форма. Хр. некалькулёзный холецистит, все обострения.
|
|
Окончательный диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК 3. Постинфарктный (2014 г.) и атеросклеротический кардиосклероз. Аортокоронарное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование (2014 г.). Стентирование правой коронарной артерии (2015 г.). Хр. эрозивный гастрит, обострение. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Торакалгия справа, мышечно-тоническая форма. Хр. некалькулёзный холецистит, все обострения.
Выписной эпикриз
Ф.И.О пациента: Крышнёв Владимир Николаевич
История болезни №6229
Пол: мужской
Дата рождения 29.05.1954 (64 г)
Время нахождения в стационаре: 07.12.2015-17.12.2015
Диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжение ФК 3. Постинфарктный (2014г) и атеросклеротический кардиосклероз. АКШ, МКШ (2014г). Стентирование ПКА (11.05.2015г)Где делся гастрит?
Сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Торакалгия справа, мышечно-тоническая форма. Хронический некалькулёзный холецистит, вне обострения.
Данные обследования
Общий анализ крови
дата | RBC | HB | HCT | MCV | MCH | MCMH | RDW | PLT | WBC | СОЭ |
08.12 | 5,35 | 13,4 | 41,0 | 77,2 | 25,0 | 32,4 | 16,0 | 279,0 | 7,8 | 12 |
Биохимический анализ крови
Дата | О. бел | мочев | креат | холест | ЛПВП | ЛПНП | катер | тригл | билир | АсАТ | АпАТ |
08.12 | 73,1 | 7,4 | 103,9 | 4,25 | 0,94 | 2,8 | 3,5 | 1,12 | 5,5 | 13,7 | 13,4 |
|
|
Гемостазиограмма
дата | АЧТВ | R | ПВ | МНО | ТВ | Фибриноген |
08.12 | 26,2 | 0,87 | 13,3 | 0,98 | 15,6 | 3,35 |
Общий анализ мочи
дата | цв | мутн | реакц | плотн | бел | глюкоза | Кет т | Пл э | лейк |
08.12 | с/ж | прозр | кисл | 1020 | отр | отр | отр | 0-1 | 2-3 |
ЭКГ от 08.12.2015: ЧСС 67 уд/мин. Ритм синусовый. ЭОС – не отклонена. Нагрузка левого предсердия, желудочка. Субэндокардиальные изменения в миокарде верхушки, боковой стенки ЛЖ.
Велоэргометрическое исследование
Вт | Исх | 25 | 50 | 75 | 100 | 125 | 150 | 175 | 200 |
Мин | 3 | 2 мин. 24 сек. | |||||||
ЧСС | 71 | 90 | 108 | ||||||
АД | 140/90 | 150/80 | 170/80 |
Критерии прекращения пробы:
Другие причины: депрессия ST
Достигнута ЧСС: 108 в мин., 76% от субмаксимальной ЧСС.
Время нагрузки: 5 в мин. 24 сек.
Потребленного кислорода: 3.9 МЕТ.
Пороговая мощность: 100 ВТ.
Максимально достигнутая мощность: 100 ВТ.
Нарушение ритма: не было.
Проведено следующее лечение
Аспикард, бикард, амлодипин, лизитар, липромак, лансазол, милдрокард, вентоксифиллин, КПС, диклофенак.
Результаты лечения: выписка с улучшением.
Рекомендации
1. Устранение факторов риска: избегать физических нагрузок, психоэмоциональных стрессов.
2. Диетотерапия: ограничение соли, жиров животного происхождения; пища обогащённая витаминами, минералами (калий, магний, селен).
3. Дозированные физические нагрузки: утренняя гигиеническая гимнастика 20 мин.; тренировочная ходьба 4-6 км. за 2 приёма в день в темпе 60-80 шагов в минуту.
4. Медикаментозная терапия:
· Диротон 20 мг по 1 таб. 2 раза в день
· Конкор 5 мг по 1 таб. в день – утром
· Амлодипин 10 мг по 1 таб. в день – в обед
· Розувастатин 5 мг по 1 таб. в день – вечером
· Плавикс 75 мг по 1 таб. в день – вечером
· Кардиомагнил 75 мг по 1 таб. в день – на ночь
· Предуктал MR 35 мг по 1 таб. 2 раза в день
Нет графы для оценки