Диагностика лекарственных аллергий

Диагностическими критериями служат следующие признаки:

1. Установление связи клинических проявлений с приемом лекарства.
2. Смягчение или исчезновение симптомов после отмены.
3. Отягощенный по аллергии личный и семейный анамнез.
4. Хорошая переносимость препарата в прошлом.
5. Исключение других видов побочного действия (токсического, фармакологического, и пр.).
6. Наличие латентного периода сенсибилизации — не менее 7 дней.
7. Сходство клинических симптомов с проявлениями аллергии, но не с другим эффектом.
8. Положительные аллергологические и иммунологические тесты.

 

Аллергологическое обследование включает в себя два вида методов:

• лабораторные методы (должны предшествовать тестам на больном);
• диагностические или провокационные тесты на больном.

Если в анамнезе имеются четкие указания (или записи в истории болезни) на аллергию к препарату, то его и лекарства, имеющие перекрестно реагирующие общие детерминанты, больному вводить нельзя и ставить провокационные тесты (кожные и др.) с этим препаратом не рекомендуется.

Оптимальным является проведение первоначально лабораторных обследований. Тем более что в острый период аллергического заболевания специфические тесты нередко бывают отрицательными, а тестирование аллергенов на больных может усилить обострение. Поэтому обследование на больном проводят обычно в период ремиссии. Альтернативой к тестам на больном служит лабораторное обследование. Оно крайне необходимо, если анамнез неясен (больной не помнит, на какой препарат был шок) или его невозможно собрать (бессознательное состояние).

При оценке результатов обследования всегда следует помнить, что при положительном лабораторном и/или провокационном тесте у больного возможна реакция на испытуемый препарат, следовательно, необходима его замена. В случае отрицательных тестов (особенно если ставится один) возможность клинической реакции не исключается.

Лабораторные методы диагностики лекарственной аллергии

Аллергенспецифические лабораторные методы являются основными для диагностики многих видов аллергии, в том числе и лекарственной.

Общие показания для применения лабораторных методов выявления лекарственной аллергии:

• больные с непереносимостью лекарств;
• больные с отягощенным аллергоанамнезом;
• больные с профессиональной аллергией (для постановки диагноза и трудоустройства);
• неясные случаи для диагностики, подозрения на висцеральные формы лекарственной аллергии;
• необходимость исключения псевдоаллергических реакций при введении лекарств и медикаментов больным с предрасположенностью к ним;
• желание больного и/или врача (перед введением лекарства, операцией и др.).

Обязательные показания для предварительного лабораторного обследования больных на переносимость лекарств:

• шок, тяжелые токсикодермии в анамнезе на неизвестный препарат и необходимость лекарственной терапии;
• непереносимость лекарств у детей раннего возраста и взрослых, когда кожные пробы не демонстративны или отрицательны на гистамин;
• при обширных поражениях кожи (тяжелые токсикодермии) и необходимости подбора переносимых препаратов (антибиотики и др.);
• на фоне приема антимедиаторных средств, при необходимости введения потенциально опасных и медикаментов.

 

Для подтверждения диагноза ЛА необходимо продемонстрировать сенсибилизацию к препарату или его метаболитам.

Специфические методы аллергодиагностики направлены на:

1) Определение уровня специфического Ig E с помощью РАСТ или реакции высвобождения гистамина из тучных клеток.

2) Выявление специфических Ig G и Ig M, обуславливающих цитотоксические реакции.

Определение индекса агглютинации тромбоцитов, реакция лейкоцитолиза, реакция аггломерации лейкоцитов.

3) Выявление сенсибилизированных CD3+-лимфоцитов в реакции РБТЛ, определение продукции цитокинов (фактора МИФ), РТМЛ

4) Определение ЦИК с установлением специфичности антител в составе иммунного комплекса, метод розеткообразования с препаратом.

Диагностические пробы на больном.

1) Кожные пробы не всегда дают достоверную информацию о наличии лекарственной аллергии и их нельзя использовать при выраженных поражениях кожи, а также при анафилактическом шоке в анамнезе, или возможности его развития в связи с неясным анамнезом. У детей раннего возраста, иногда у пожилых людей при ЛА кожные пробы отрицательны. Положительные кожные пробы указывают на наличие сенсибилизации к аллергену. Возможна скрытая, клинически не проявляющаяся сенсибилизация. С другой стороны, кожные пробы могут быть отрицательными и при наличии клиники аллергии. Только при совпадении результатов кожных проб с анамнезом, клиникой и лабораторными данными этиологический диагноз становится несомненным.

Относительные противопоказания к кожным пробам:

• в острый период аллергического любого другого аллергического заболевания средней или тяжелой степени; при легком течении вопрос решается индивидуально, с учетом возможных осложнений;
• во время беременности, кормления ребенка и первых двух-трех дней менструального цикла;

• при отсутствии убедительного анамнеза и предварительного обследования, свидетельствующих об аллергологическом характере заболевания;
• анафилактический шок в анамнезе жизни.

 

Кожные пробы при немедленной реакции. Оценка - через 30 минут. Положительная реакция опосредуется высвобождением медиаторов из тучных клеток кожи. Часто реакции могут быть ложноположительными. Например, реакция на кодеин или при введении концентрированных растворов, раздражающих растворов.

Кожные пробы при аллергических реакциях замедленного типа. Реакция опосредуется выделением лимфокинов из сенсибилизированных Т-лимфоцитов, специфичных к данному лекарственному препарату. Вводится в/к, оценка реакции через 24-48 часов, поэтому часто не информативна. Вариант аппликационных проб проводится с лекарственными средствами, применяющимися местно.

Различные провокационные тесты проводят с целью профилактики осложнений, чтобы выявить сенсибилизацию к лекарству, которое необходимо ввести больному. Используют: кожные, подъязычные, пероральные, интраназальные, ингаляционные варианты контакта с препаратом. Однако следует учитывать возможность осложнений и шоковых реакций даже на микрограммы препарата. Поэтому лабораторные методы выявления аллергии по безопасности и возможности использования в любой период заболевания остаются предпочтительными. Необходимо применение комплекса лабораторных методов для достоверной диагностики лекарственной аллергии.

Для этого разработан протокол минимального и максимального комплекса лабораторных методов.

Протокол полного комплекса методов, обеспечивающего диагностику всех видов гиперчувствительности, включает:

• выявление реакций анафилактического, IgE-зависимого типа;
• определение IgE-антител, связанных с базофилами;
• регистрацию иммунокомплексных реакций;
• определение реакции цитотоксического и промежуточного (отсроченного) типа;
• диагностику клеточно-опосредованных, Т-клеточных и замедленных реакций;

Однако, при необходимости введения лекарства больному с отягощенным или неясным анамнезом необходимо поставить пробу даже после исключения аллергенности препарата в лабораторных тестах.

11.8. Лечение лекарственной аллергии

По характеру проявлений и возможным последствиям даже легкие случаи лекарственных аллергических реакций потенциально представляют угрозу жизни больного. Это связано с возможностью быстрой генерализации процесса в условиях относительной недостаточности проводимой терапии, ее запаздыванием по отношению к прогрессирующей аллергической реакции. Склонность к прогрессированию, утяжелению процесса, возникновению осложнений — характерная черта аллергии вообще, но особенно лекарственной. С этих позиций терапия лекарственной аллергии — это комплекс неотложных мероприятий, включающих различные средства в зависимости от тяжести процесса и наличия специфических и неспецифических осложнений и синдромов.

Как правило, при всех проявлениях лекарственной аллергии необходимо:

1) отменить все ранее применявшиеся препараты, так как и в случаях кажущейся очевидности причины (реакция на непосредственно введенный препарат) возможно, что она явилась следствием ранее принятого внутрь препарата или введенного даже несколько дней назад; поэтому оставляют только препараты, необходимые по жизненным показаниям (инсулин — больному диабетом, антибиотик — при сепсисе и т. д.);

2) исключить возможные перекрестные реакции на другие препараты или другие аллергены. У больных лекарственной аллергией нередко бывает пищевая аллергия. Поэтому им необходима основная гипоаллергенная диета, в которой ограничиваются углеводы и исключаются все продукты крайних вкусовых ощущений (соленое, кислое, горькое, сладкое), а также копчености, специи и др. При наличии пищевой аллергии назначается элиминационная диета. Показано обильное питье воды и чая, но не сложных окрашенных напитков (аллергия к красителям);

3) кортикостероиды (при всех видах проявлений), Н1-блокаторы (кожных проявлениях, респираторных проявлениях), НПВС (при сывороточной болезни), иммунодепрессанты (при васкулитах); экстракорпоральные методы.

4) симптоматическая терапия определяется тяжестью проявлений. Не отличается от терапии против других аллергенов. Направлена на восстановление нормальных функций жизненно-важных систем и органов.

В ряде случаев требуется срочно решать вопрос о возможности использования тех или иных препаратов. Такую оценку целесообразно проводить, начиная с лабораторных тестов, результат которых можно получить в течение 1 часа.

Лечение подострых и хронических форм лекарственной аллергии имеет свои особенности. Обычно они встречаются как следствие профессионального заболевания у медработников, фармацевтов, рабочих медицинской промышленности. В этих случаях необходима элиминационная терапия, то есть исключение контакта с причиннозначимыми аллергенами — трудоустройство больных. Это предупреждает у них прогрессирование процесса, развитие поливалентной аллергии к другим группам аллергенов, позволяет сохранить трудоспособность, хотя и с частичной утратой профессиональной пригодности (особенно у медсестер). В период обострения данной формы аллергии в лечении используют антигистаминные, другие антимедиаторные препараты, в том числе их пролонгированные формы. Данному контингенту больных показана противорецидивная терапия.