Глава 7. Обращаясь за лечением

 

Думаю, похожу еще годик и, если так и не поможет, отправлюсь в Лурд паломником.

к/ф «Энни Холл», реж. Вуди Аллен; о психиатре

 

Однажды доктор Смит, известный всей стране психиатр, позвонил мне проконсультироваться относительно своей племянницы. Она страдала от депрессии, и ей был необходим хороший психотерапевт. Он позвонил сказать, что порекомендовал меня.

Назначить встречу было нелегко. Она не могла перестроить свое расписание, так что я изменил и перетасовал собственный график, подстраиваясь под нее. Я чувствовал на себе давление из-за необходимости быть услужливым и прекрасным, чтобы оправдать веру доктора Смита в меня. Я тогда только начал практиковать и нуждался в оценке моих профессиональных навыков. И все же я знал, что эти ощущения – плохой знак: я нервничал.

Джули оказалась поразительно привлекательной. Высокая блондинка – такая легко могла бы стать моделью. Ей было 25, она изучала право, была талантливой и одаренной. Она опоздала на 10 минут, не извинившись за это небольшое прегрешение и даже не упомянув о нем. Когда она села напротив, я заметил, что ее макияж глаз несколько тяжеловат, как будто она пыталась скрыть печаль и изнеможение.

Джули была единственным ребенком и очень зависела от своих успешных родителей, которые постоянно находились в поездках. Из-за того что она не выносила одиночество, она прошла через целую серию отношений. Когда мужчина разрывал с ней связь, она впадала в глубокую депрессию, пока не находила нового партнера. Сейчас у нее был период «промежутка между отношениями». Последний мужчина ушел, и «никто не мог его заменить».

Довольно скоро ее лечение превратилось в рутину. Ближе к концу сессии она неизменно поднимала какой-нибудь важный вопрос, так что наши встречи заканчивались немного позднее намеченного времени. Звонки между приемами участились, и разговоры продолжались все дольше.

На протяжении первых полутора месяцев мы встречались раз в неделю, но потом по взаимному согласию решили увеличить частоту встреч вдвое. Она говорила об одиночестве и проблемах с расставаниями, но продолжала чувствовать себя безнадежно покинутой. Она рассказала мне, что часто взрывается от злости на своих друзей, хотя мне трудно было себе это представить, потому что в моем кабинете она всегда вела себя очень спокойно. У нее появились проблемы со сном, пропал аппетит, она теряла в весе, начала говорить о суициде. Я прописал ей антидепрессанты, но она чувствовала себя еще более подавленной и не могла сконцентрироваться во время учебы. Наконец, спустя три месяца лечения, она сообщила, что мысли о суициде овладевают ею все больше и что она представляет свое повешение. Я порекомендовал ей госпитализацию, на которую она нехотя согласилась. Очевидно, что эта неослабевающая депрессия требовала более интенсивной работы.

Впервые я лично увидел ее злость в день поступления в больницу, когда Джули описывала свое решение лечь на лечение. Негромко плача, она говорила о страхе, с которым объясняла госпитализацию своему отцу.

Затем ее лицо внезапно ожесточилось, и она произнесла: «А знаете, что сделала эта сука?» Я не сразу понял, что теперь Джули говорила об Ирен, медсестре, которая оформляла ее в отделении. Джули гневно описала невнимательность сотрудницы, ее неуклюжее обращение с манжетой тонометра и то, как она перепутала подносы с обедом. Выражение гнева и ужаса исказило утонченную красоту девушки. Когда она резко ударила по столу, я подскочил от неожиданности.

Через несколько дней Джули уже подняла все больничное отделение на уши своими запросами и гневными тирадами. Некоторые медсестры и пациенты пытались ее успокоить и усмирить; другие сердились, когда она швырялась обвинениями (и предметами) и уходила с групповых сеансов. «Доктор, вы знаете, что сегодня утром устроила ваша пациентка?» – спросила медсестра, как только я поднялся на этаж. Акцент она явно делала на слове «ваша», как будто я лично отвечал за поведение Джули и заслуживал упреков за то, что не контролировал ее. «Вы слишком ее защищаете. Она вами манипулирует. Ей нужно противостоять».

Я тут же встал на защиту себя – и Джули. «Ей нужна поддержка и забота. Ее нужно перевоспитать. Ей нужно научиться доверию». Да как они смеют сомневаться в моих заключениях! А смею ли я сам?

На протяжении первых нескольких дней Джули жаловалась на медперсонал, других пациентов и врачей. Она говорила, что я чуткий и заботливый, что я понимаю и знаю гораздо больше, чем остальные ее врачи.

Через три дня Джули настояла на выписке. Сотрудники больницы были настроены скептически; они недостаточно хорошо ее знали. Она почти не рассказывала о себе ни им, ни на групповых занятиях. Она говорила только со своим врачом, но уверяла его, что ее суицидальные настроения улетучились и ей надо «возвращаться обратно к жизни». В итоге я разрешил ей выписку.

На следующий день она на шатающихся ногах пришла в отделение экстренной помощи, пьяная и с порезами на запястьях. Мне не оставалось ничего другого, кроме как снова поместить ее в палату. Хотя сотрудники больницы и не произносили вслух ничего вроде «так мы и знали», их надменные взгляды были однозначны и невыносимы. Я начал избегать их еще активнее, чем раньше. Я продолжил терапию Джули на индивидуальной основе и освободил ее от групповых сеансов.

Два дня спустя она потребовала выписки. Когда я отклонил эту просьбу, она взорвалась. «Я думала, вы мне доверяете. Я думала, вы понимаете меня. А вас волнует только власть. Вам просто нужно контролировать людей!» – заявила она.

Я подумал, что она может быть права. Что, если я слишком стремлюсь к контролю, слишком не уверен? Или же она просто давит на мою уязвимость, на мою потребность казаться заботливым и заслуживающим доверия? Она подливает масло в огонь моей вины и мазохизма? Кто здесь жертва: она или я?

«Я думала, вы другой, – говорила она. – Я думала, вы особенный. Я думала, вам правда не все равно». Беда в том, что сам я думал так же.

К концу недели страховая компания названивала мне ежедневно, задавая вопросы о необходимости ее дальнейшей госпитализации. Заметки больничного персонала свидетельствовали о том, что Джули утверждала, будто больше не намерена вредить себе, и настаивала на выписке. Мы согласились отпустить ее из больницы при условии, что она продолжит участвовать в дневной программе – посещать групповые занятия по расписанию, а затем возвращаться домой. На второй день амбулаторного лечения Джули опоздала, придя растрепанной и с похмелья. Она слезно пересказала неприятную историю о том, как прошлым вечером повстречалась в баре с незнакомцем. Для меня ситуация прояснялась. Она умоляла дать ей границы, контроль и структурированность, но не могла признать эту зависимость. В результате она вела себя вопиющим образом, который делал бы контроль неизбежным, а затем злилась и отрицала, что сама этого хочет.

Я это видел, а вот она – нет. Постепенно я перестал предвкушать предстоящие встречи. На каждом сеансе я сталкивался с напоминанием о моем провале и ловил себя на желании, чтобы она либо поправилась, либо исчезла. Слова Джули о том, что врач ее бывшей соседки по комнате, возможно, подошел бы ей лучше, я интерпретировал как желание убежать от себя и реальных проблем. Я знал, что такая перемена на этом этапе будет для нее контрпродуктивна, но я молча надеялся, что она сменит врача – надеялся ради себя. Она все еще вела разговоры о самоубийстве, и я виновато задумался о том, что, если бы она уже совершила суицид, мне было бы легче. Перемены в ней изменили и меня, превратив из мазохиста в садиста.

На третьей неделе вне больницы Джули узнала о том, что другой пациент повесился, когда уехал домой на выходные. Испугавшись, она яростно кричала: «Почему вы и эти медики не знали, что он собирается покончить с собой? Как вы могли позволить ему сделать это? Почему не защитили?»

Джули была опустошена. Кто же тогда защитит ее? Кто прекратит ее боль? Наконец я понял, что это придется сделать ей самой. Никто не смог бы залезть в ее шкуру. Никто не смог бы полностью понять и защитить Джули. Сперва это осознал я, а через какое-то время начала сознавать и Джули.

Она видела, что, как бы она ни пыталась убежать от своих чувств, она не могла скрыться от себя. Как бы ей ни хотелось уйти от того плохого человека, которым она себе казалась, ей нужно было научиться принимать себя со всеми недостатками. В итоге она бы увидела, что это нормально – просто быть Джули.

Ее злость на персонал постепенно переместилась на пациента-самоубийцу, который «не дал себе второго шанса». Когда она осознала его ответственность за это, она начала понимать и свою. Она обнаружила, что те, кто действительно заботился о ней, не позволяли ей творить что заблагорассудится, как это делали ее родители. Иногда забота предполагает ограничения, вынуждает говорить человеку то, что он не хочет слышать. И в этом случае Джули необходимо было напомнить о ее ответственности перед собой.

Прошло немного времени, прежде чем все мы – Джули, медперсонал и я – начали работать совместно. Я перестал лезть вон из кожи, чтобы понравиться, казаться мудрым и непогрешимым; куда важнее было быть последовательным и надежным – быть рядом.

Через несколько недель Джули покинула больничную программу лечения и вернулась к сеансам индивидуальной психотерапии. Она все еще была напугана и одинока, но уже не чувствовала потребности навредить себе. Что еще более важно, она принимала тот факт, что она способна пережить одиночество и страх, при этом не переставая заботиться о себе.

Спустя какое-то время Джули встретила нового мужчину, который действительно заботился о ней. Что же касается меня, я извлек те же уроки, что и Джули: негативные эмоции во многом определяют мою сущность, и принятие этих частей себя помогает мне лучше понимать моих пациентов.

 

Начало лечения

 

Психотерапевты, занимающиеся лечением ПРЛ, часто обнаруживают, что это оказывается серьезным испытанием их профессиональных способностей и терпения. Сеансы могут быть шумными, разочаровывающими и непредсказуемыми. Лечение продвигается с черепашьей скоростью, и для настоящих перемен иногда требуются годы. Многие пациенты с ПРЛ бросают походы к психотерапевту в первые несколько месяцев.

Лечение вызывает такие сложности потому, что пограничная личность во многом реагирует на него так же, как на другие личные отношения. В один момент врач кажется ей заботливым и мягким, а в следующий – уже коварным и опасным.

Во время лечения пограничные пациенты могут проявлять требовательность и зависимость, пытаться манипулировать врачом. Для них нет ничего необычного в том, чтобы постоянно названивать психотерапевту между сеансами, а затем внезапно появляться в его кабинете, угрожая причинить себе вред, если он не примет их немедленно. Гневные тирады против врача и процесса лечения – это тоже довольно частое явление. Нередко люди с ПРЛ очень тонко чувствуют больные места психотерапевта и в итоге провоцируют его на злость, разочарование, сомнения в себе и безнадежность.

Учитывая широкий спектр возможных причин ПРЛ и его крайние поведенческие проявления, существует множество методов лечения этого расстройства. В соответствии с «Практическими инструкциями по лечению пациентов с пограничным расстройством личности» Американской психиатрической ассоциации, «основной метод лечения пограничного расстройства личности – психотерапия, дополненная направленной на устранение конкретных симптомов фармакотерапией»[114]. Психотерапия осуществляется в рамках индивидуальных, групповых или семейных сеансов, а также стационарно и амбулаторно. Возможно сочетание терапевтических методик, например индивидуальной и групповой. Существуют более «психодинамические» подходы, в рамках которых упор делается на связь прошлого опыта и бессознательных ощущений с поведением в настоящем. Другие подходы могут более когнитивными и директивными, сфокусированными на изменении текущего поведения, а не на обязательном исследовании подсознательных мотиваций. Некоторые виды лечения ограничены по времени, но чаще таких рамок нет.

Отдельных видов лечения обычно стремятся избегать. Так, редко применяется модификация поведения. Классический психоанализ с кушеткой и «свободными ассоциациями» в неструктурированной обстановке может выматывать пациента с ПРЛ, обрушивая его примитивные защитные механизмы. Гипноз как терапевтическая техника также обычно не используется вследствие того, что незнакомое ощущение транса может спровоцировать панику и даже психоз.

 

Цели лечения

 

Все терапевтические походы нацелены на достижение общей цели: более эффективное функционирование человека в мире, который будет казаться ему менее таинственным и опасным и более приятным. Процесс обычно предполагает понимание непродуктивности сложившегося поведения. Это самая легкая часть. Сложнее бывает переработать старые рефлексы и сформировать новые способы справляться с жизненными стрессами.

Важнейшая часть любого лечения – отношения между пациентом и психотерапевтом. Их взаимодействие формирует основу для доверия, объектной константности и эмоциональной близости. Врач должен стать доверенным лицом, зеркалом, отражающим складывающуюся устойчивую идентичность. Именно с этих отношений пограничная личность учится распространять соответствующие ожидания и доверие на других.

Основная цель терапевта – потерять (а не сохранить) пациента. Для этого необходимо направлять внимание пациента на отдельные области изучения, а не контролировать его. Хоть психотерапевт и служит навигатором, указывая путь и помогая обойти бурю, именно пациент должен всегда оставаться в кресле пилота. В это путешествие иногда отправляются еще и друзья и близкие. Главная задача – вернуть пациента домой и улучшить его взаимоотношения с окружающими, а не заставить покинуть их.

Некоторые люди боятся психиатрии и психотерапии, считая их формой «контроля разума» или модификации поведения: беспомощных зависимых пациентов превращают в роботов бородатые, похожие на Свенгали гипнотизеры. Цель психотерапии – помочь пациенту обрести свою идентичность, свободу и личное достоинство. К сожалению, как некоторые люди ошибочно полагают, что можно загипнотизировать человека против его воли, так другие верят, что можно «поддаться влиянию психотерапии» против своего желания. Популярная культура, и особенно кинематограф, часто изображает «мозгоправа» либо неумелым дураком, которому терапия нужна едва ли не больше, чем его пациентам, либо подлым и хитрым преступником. Такие иррациональные страхи лишают людей возможности сбежать из плена, в который они заточили себя сами, и принять себя.