Сестринская история болезни
Выполнил: студент гр._____
______________________________________
Проверил: _____________________________
2017 г
Сестринская история болезни
I Паспортные данные
ФИО больного: Шакиров Максим Михайлович
Возраст: 3 года
Профессия, должность: -
Врачебный диагноз: Гемофильная инфекция
Домашний адрес: г. Касли. ул. Ретнева дом.76
Дата и время приема: 23.04.2019г. 10-00
II Причина обращения
Жалобы пациента в настоящий момент: Жалобы на данный момент на повышение температуры тела, боль в горле, головные боли, беспокойство, снижение аппетита, рвота.
Ожидаемый результат: выздоровление
III Источники информации
Пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, другие источники
IV История настоящего заболевания
Когда и как началось настоящее ухудшение: Считается больным с 20.04.2019г.
Как протекало впервые: резкое снижение аппетита из-за сильных болей в горле
Обострения и их характер:: резкое снижение аппетита из-за сильных болей в горле
Проводимое ранее лечение и его характер: не проводилось
Проводимые исследования: ОАК, ОАМ, БАК.
V История жизни
Условия, в которых рос и развивался: Жилищно-бытовые условия благоприятные.
Условия труда, профвредности: отсутствуют
Перенесенные заболевания: ОРВИ
Гинекологический анамнез: отсутствует
Аллергологический анамнез:
Непереносимость пищи: отсутствует
Непереносимость лекарств: отсутствует
Непереносимость бытовой химии: отсутствует
Эпидемиологический анамнез:
Особенности питания: Непривередлив
Курит ли, сколько: нет
Отношение к алкоголю: не употребляет
Наследственность, наличие у кровных родственников заболеваний: не известно
VI Сестринское обследование – 1 этап с/процесса
1. Положение в постели: Вынужденное
2. Рост: 97 см.
3. Вес: 14 кг.
4. Температура: 37,7
5. Состояние кожи и слизистых:
Тургор, влажность: умеренно повышен
Цвет: бледный
Дефекты (пролежни, мацерация, опрелости, раны)
Отеки: нет
Оценка степени риска пролежней по шкале Ватерлоу (баллы):
Сыпь: нет
6. Костно-мышечная система:
Деформация скелета: нет
Деформация суставов: нет
Атрофия мышц: нет
Сложности при ходьбе: нет
7. Дыхательная система:
ЧДД: 20 в мин.
Глубина дыхания: в норме
Ритмичность дыхания: ритмичное
Характер одышки: отсутствует
Экскурсия грудной клетки (см): в норме
Симметричность: симметрично
Кашель: нет
Мокрота: нет
Аускультация легких: нет
Хрипы: нет
8. Сердечно-сосудистая система:
Пульс: 82 в мин.
АД: правая рука 80 левая рука 90
9. Желудочно-кишечный тракт:
Аппетит: снижен
Глотание: затруднено
Съемные зубные протезы: нет
Язык обложен: белый налет
Рвота: нет
Стул: в норме
Живот:
Ассиметричен: симметричен
Болезненность при пальпации: отсутствует
Обычной формы: да
10. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: не нарушено
Цвет мочи: соломенно-желтый
Наличие искусственного отверстия: отсутствует
11. Эндокринная система:
Характер оволосения: по мужскому типу
Распределение п/к жировой клетчатки (тип мужской, женский): Подкожно жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно
Видимое увеличение щитовидной железы: отсутствует
Признаки акромегалии: отсутствует
12. Нервная система:
Сон: нарушен, беспокойный
Тремор: отсутствует
Нарушение походки: отсутствует
Парезы, параличи: отсутствует
VII Психологическое и интеллектуальное обследование
Сознание: Ясное. Больной ориентирован в пространстве и времени.
Поведение: адекватное
Настроение: сниженное
Эмоциональное состояние: беспокойный
Уровень образования:
Память (кратковременная и долговременная):
Трудности при общении: не имеет
Выражение эмоций, нужд: в норме
Реакция на заболевание, больницу: в норме
Ценностные ориентации, религиозные верования: отсутствует
VIII Социальное обследование
Жилищные условия: удовлетворительное
Семья, друзья: есть
Материальное благополучие, доход: стабильный
Работа, сохранена ли работоспособность: отсутствует
Досуг, отдых, интересы: рисовать
Сеть социальной поддержки (льготы): нету
Потребность в информации о заболевании: не имеет
IX Окружающая среда
Вредные привычки: отсутствует
Экология: благоприятная
ФИО пациента: Шакиров Максим Михайлович
Врачебный диагноз:
Сестринская диагностика – 2 этап с/процесса
1. Нарушенные потребности:
- быть здоровым
- быть в комфорте
- быть в безопасности
- в сне и отдыхе
…
2. Проблемы пациента (сестринские диагнозы):
Настоящие | |
Приоритетные | Второстепенные |
1. Повышенная температура тела 2. Боль в горле 3.Рвота | 1. Беспокойство 2. Головные боли 3. Нарушение сна |
Потенциальные:
1. Риск присоединения вторичной инфекции
2. Риск развития осложнений
3. Риск обезвоживания
Планирование (3 этап с/процесса) | Реализация (4 этап с/процесса) | Оценка (5 этап с/процесса) | |||||||||||||||||||
Независимая | Мотивация | Зависимая | Взаимозависимая | ||||||||||||||||||
С/диагноз №1 Повышенная температура тела 37.7 Краткосрочное: В течение 3-7 дней температура нормализуется Долгосрочное: К моменту выписки температура будет стабильной | 1.Вызвать врача 2.Обеспечить полный физический и психический покой. 3.Обеспечить пациента теплыми одеялами, чаем, приложить грелки к конечностям и пояснице. 4. Контролировать и регистрировать температуру тела пациента каждые 2 часа. 5. Контролировать пульс, ЧДД, АД. | 1.для указания след.действий 2.проф.осложнений 3.для снижения температуры Контроль гемодинамики | -Выполнит назначения врача: - применит физические методы охлаждения, - введёт жаропонижающие средства, - введёт средства этиотропной терапии | ОАК ОАМ БАК | К моменту выписки температура нормализовалась | ||||||||||||||||
С/диагноз №2 Боль в горле Краткосрочное: через 7 дней боль не будет беспокоить Долгосрочное: К моменту выписки горло не будет беспокоить | 1.Обеспечить лечебно-охранительный режим
| 1.Для улучшения психоэмоционального состояния пациента 2.Для максимального щажения слизистой рта и глотки. 3.Для уменьшения интоксикации 4.Для уменьшения риска инфицирования 5.Для обеспечения инфекционной безопасности пациента. 6.Для обеспечения инфекционной безопасности пациента 7.Для повышения защитных сил организма 8.Для подавления патогенной микрофлоры | 1. Обеспечить введение лекарственных препаратов по назначению врача | Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям (общий анализ крови, общий анализ мочи). | К моменту выписки боль в горле не беспокоит | ||||||||||||||||