Этиология, факторы риска возникновения болезней желчевыводящих путей

Вырабатываемый печенью секрет - желчь - участвует в пищеварительном процессе и является важнейшим его элементом. Состав желчи весьма богат. Сюда входят кислоты, холестерин, фосфолипиды, белок, разные металлы. Значение желчи для организма огромно. Содержащиеся в жидкости кислоты участвуют в процессе эмульгирования жиров - смешивании их с водой. Это необходимо для активизирования липазы - фермента, расщепляющего жиры. После этого происходит активное всасывание жира и образовавшихся жирных кислот стенками кишечника с последующим попаданием в лимфатическую систему [21,305]. Способствовать появлению заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей может неправильное питание: продукты с повышенным содержанием жиров, жареная пища, переедание и сбой режима питания, газировка, сладкие напитки, алкоголь. Спровоцировать недуг может как малоподвижный образ жизни, так и повышенные физические нагрузки. Причинами могут стать заболевания печени и ЖКТ, патологии женских половых органов, глисты и лямблии[4,20].

Главными показателями проблем с билиарным трактом являются:

- тяжесть и болевые ощущения в правом подреберье;

- тошнота (нередко рвота);

- горький привкус во рту;

- общая слабость.

Рассмотрим распространенные заболевания желчевыводящих путей: дискинезию, холецистит и желчекаменную болезнь.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) - это нарушение функции (моторики) желчного пузыря и протоков.

Первичная дискинезия возникает вследствие нарушения корковых механизмов регуляции; вторичная - по принципу висцеро-висцеральных рефлексов, в основном при патологии пилородуоденальной зоны. В зависимости от тонуса сфинктерного аппарата и кинетики желчного пузыря выделяютследующую классификацию типов ДЖВП:

- гипокинетическая (гипомоторная, гипотоническая) - этом случае наблюдается снижение тонуса желчного пузыря, снижение двигательной активности протоков;

- гиперкинетическая (гипертоническая, гипермоторная) - когда преобладают спастические явления, повышенная сократимость органа;

- смешанная - присутствует и изменение тонуса, и коликообразные боли[26].

ДЖВП по гипертоническому типу чаще развивается у женщин от 30 до 35 лет, подростков и детей. Приступ развивается внезапно в виде колики. При этом давление в желчном пузыре резко возрастает, наблюдается спазм сфинктеров Люткенса или Одди. Болевой синдром длится не более 20 минут. Развивается после приема пищи, по ночам.

Смешанная форма характеризуется наличием признаков дисфункции и по гипокинетическому, и по гипермоторному типу.

ДЖВП - наиболее частая патология гепатобилиарной системы у детей дошкольно-школьного возраста. В структуре холепатий она составляет более 8%, встречается либо в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, либо без таковых. Девочки болеют в 3-4 раза чаще, чем мальчики.

Основные факторы риска и причины развития ДЖВП: нарушения функции центральной и вегетативной нервной системы (неврозы, вегетососудистая дистония, диэнцефальные расстройства); стрессовые ситуации в семье, школе. Эти два фактора являются доминирующими в возникновении первичной ДЖВП; заболевания ЖКТ (патология дуоденально-гастральной системы, паразитозы, перенесенный вирусный гепатит); хронические очаги инфекции, частые ОРВИ; пороки и аномалии развития желчевыводящей системы; алиментарный фактор (дефекты питания, насильственное кормление, переедание) [5,18].

В патогенезе ДЖВП большое значение имеет диссинергизм моторики желчного пузыря и его сфинктеров (Одди, Люткенса), а также изменение гомеостаза интестинальных гормонов. Эти нарушения возникают при ослаблении общих адаптационных механизмов регуляции, вследствие чего формируется психовегетативный синдром на фоне наследственной или приобретенной неполноценности билиарной системы [7, 216].

Дисфункция моторики желчного пузыря и протоков приводит к развитию холестаза, сущность которого сводится к расстройствам печеночно-кишечной циркуляции желчи и ее компонентов, изменению физико-химических и бактериостатических свойств желчи, что обусловливает болевой, диспептический синдромы и развитие осложнения в виде холецистита или желчнокаменной болезни [13, 319].

Выделяют два вида дискинезии желчных протоков. В основу классификации положены причины, вызвавшие нарушение выброса желчи. Причины первичного синдрома:

-  стрессовые факторы (острое или хроническое нервное перенапряжение как на работе, так и в личной жизни. Провоцирует несогласованность в работе сфинктеров желчного пузыря);

-  погрешности в рационе - пренебрежение правилами здорового питания, редкие приёмы пищи. Это приводит к нарушению продукции пищеварительных ферментов, гормонов. Со временем развивается дискинезия;

-  заболевания аллергического характера в хронической форме. Наличие аллергена приводит к раздражению сфинктеров, что провоцирует несогласованность их деятельности.

Причины вторичной дисфункции:

-  заболевания ЖКТ - гастриты, энтериты, язвы, отмирание клеток слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки;

-  хронические воспаления в репродуктивной сфере, кистозные изменения в яичниках, заболевания почек;

-  патологии печени - гепатиты, холангиты, наличие конкрементов в желчном пузыре;

-  сальмонеллез в анамнезе;

-  прочие бактериальные и вирусные заболевания системы ЖКТ;

-  глистные инвазии;

-  врожденные пороки строения желчного пузыря - загибы, перетяжки;

-  эндокринные патологии, климакс у женщин [7,112].

Больные с ДЖВП чаще встречаются в семьях, где имеются конфликтные ситуации, приводящие к развитию невроза у детей. Значение наследственных факторов в возникновении ДЖВП прямо не доказано, но нужно иметь в виду, что организм ребенка может иметь наследственную предрасположенность к слабости адаптационных механизмов, проявляющуюся частыми простудными заболеваниями, аллергическими реакциями, неврологическими нарушениями.

Холецистит - воспаление желчного пузыря - одно из наиболее частых осложнений жёлчнокаменной болезни.

Основное значение в развитии патологии имеет застой желчи и инфекция в желчном пузыре. Болезнетворные микроорганизмы могут проникать в орган гематогенно и лимфогенно из других очагов хронической инфекции (пародонтоз, отит и др.) или контактным путем из кишечника. Патогенная микрофлора чаще представлена бактериями (стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками), реже вирусами (гепатотропными вирусами С, В), простейшими (лямблиями), паразитами (аскаридами) [15,35]. Нарушение утилизации желчи из желчного пузыря возникает при следующих состояниях:

- холецистит калькулезный или ЖКБ. Конкременты в желчном пузыре становятся причиной стаза желчи. Они закупоривают просвет выходного отверстия, травмируют слизистую оболочку, вызывают изъязвления и спайки, поддерживая процесс воспаления;

-  дискинезия желчевыводящих путей. Развитию патологии способствует функциональное нарушение моторики и тонуса билиарной системы. Моторно-тоническая дисфункция приводит к недостаточному опорожнению органа, камнеобразованию, возникновению воспаления в желчном пузыре и протоках, провоцирует холестаз;

- врожденные аномалии. Риск холецистита повышается при врожденных искривлениях, рубцах и перетяжках органа, удвоении либо сужении пузыря и протоков. Вышеперечисленные состояния провоцируют нарушение дренажной функции желчного пузыря, застой желчи;

- другие заболевания желчевыводящей системы. На возникновение холецистита оказывают влияние опухоли, кисты желчного пузыря и желчных протоков, дисфункция клапанной системы билиарного тракта (сфинктеров Одди, Люткенса), синдром Мириззи. Данные состояния могут вызывать деформацию пузыря, сдавление протоков и формирование стаза желчи.

Помимо основных этиологических факторов существует ряд состояний, наличие которых увеличивает вероятность появления симптомов холецистита, влияя как на утилизацию желчи, так и на изменение ее качественного состава. К таким состояниям можно отнести дисхолию (нарушение нормального состава и консистенции пузырной желчи), гормональную перестройку в период беременности и менопаузы.

Развитию ферментативного холецистита способствует регулярный заброс ферментов поджелудочной железы в полость пузыря (панкреатобилиарный рефлюкс) [18,165].

Холецистит часто возникает на фоне неправильного питания, злоупотребления алкоголем, табакокурения, адинамии, сидячей работы[27].

Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры. Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ. При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами [11,168].

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи. Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита.

Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.
В гастроэнтерологии существуетнесколько классификаций заболевания, каждая из которых имеет большое значение, дает специалистам возможность отнести те или иные клинические проявления к определенному типу болезни и выбрать рациональную тактику лечения [6,432].

С учетом этиологии различают два вида холецистита: калькулезный и некалькулезный (бескаменный).

В зависимости от выраженности симптомов и типа воспалительно-деструктивных изменений холецистит может быть острым ихронический.

По степени тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы болезни:легкая,средней тяжести и тяжелая.

По характеру течения воспалительно-деструктивного процесса различают рецидивирующее течение, монотонное и перемежающееся.

Желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее распространённых заболеваний. В среднем на планете каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют конкременты в желчном пузыре. Более частое образование желчных камней (холестериновых) среди женщин связывают с усиливающим действием эстрогенов на секрецию холестерина в билиарном тракте.

Частота образования желчных конкрементов увеличивается с возрастом, как у женщин, так и у мужчин.

Желчнокаменная болезнь- заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках. Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементом пузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

В англоязычной литературе выделяют 2 нозологии, касающихся образования конкрементов в билиарной системе: холелитиаз и холедохолитиаз.

Холелитиаз - образование одного или нескольких камней в желчном пузыре. Наличие желчных конкрементов может быть асимптоматичным или вызывать желчную колику, но не приводит к диспепсическим симптомам. Осложнением холелитиаза является калькулезный холецистит - воспаление желчного пузыря на фоне наличия в нем конкркментов. При этом возможен выход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией, инфицирование и воспаление желчных путей - холангит, а также развитие панкреатита.

Холедохолитиаз - это образование или появление конкрементов в желчных путях. Данное состояние может сопровождаться желчной коликой, обструкцией желчных путей, развитием панкреатита или инфекцией желчных путей (холангит).

Различают первичные конкременты (обычно пигментные), образующиеся непосредственно в желчных путях, и вторичные конкременты (обычно холестериновые), образующиеся первоначально в желчном пузыре и затем мигрирующие в желчные пути.

  Существуют три основные группы желчных камней.

1. Холестериновые камни. Чисто холестериновые камни, белого или желтоватого цвета, встречаются в желчном пузыре; обычно одиночные, имеют округлую или овальную форму, легкие (не тонут в воде), при сжигании горят ярким пламенем. На разрезе имеют лучистое строение вследствие радиального расположения кристаллов холестерина.

2. Черный пигментный камень. Пигментные камни состоят из билирубина и извести. Они разнообразной формы, чаще очень мелкие и многочисленные, черного цвета с зеленоватым оттенком, плотные, но ломкие. Чисто известковые камни, состоящие из углекислого кальция, встречаются крайне редко.

3. Смешанные холестериново-пигментные камни. Смешанные холестериново-известково-пигментные камни находят наиболее часто: они тонут в воде и плохо горят, на распиле имеют слоистый рисунок. По форме и величине смешанные камни разнообразны, но чаще они мелкие и множественные.

Классификация желчнокаменной болезни по клиническому течению:

- бессимптомные конкременты желчного пузыря - это состояние, при котором наличие желчных конкрементов в пузыре не сопровождается клиническими симптомами, и конкременты выявляются случайно, либо при УЗИ, либо во время операции по другому поводу, либо при вскрытии. Такие конкременты в желчном пузыре называют бессимптомными, невинными, молчащими;

- симптоматические конкременты желчного пузыря (сопровождаются наличием клинических признаков заболевания);

-  неосложнённое течение;

-  осложнённое течение.

Классификация желчнокаменной болезни по локализации:

- конкременты дна и тела желчного пузыря (чаще бессимптомные);

- конкременты шейки желчного пузыря (чаще симптоматические).

Рассмотрим классификации желчных конкрементов.

По химическому составу различают:

- холестериновые (чистые и смешанные):

- некальцифицированые;

- кальцифицированные;

билирубиновые (пигментные) чёрные:

- некальцифицированые;

- кальцифицированные;

билирубиновые (пигментные) коричневые:

- некальцифицированые;

- кальцифицированные;

По количеству различают:

- единичные конкременты (1-2);

- множественные конкременты (3 и более).

По размеру желчные конкременты могут быть:

- мелкие (менее 3 см);

- крупные (более 3 см).

Таким образом, можно сделать вывод, что к распространенным заболеваниям желчевыводящих путей относятся холецистит и дискинезии желчевыводящих путей. Дискинезия желчевыводящих путей - это патологическое состояние организма, при котором нарушается моторика или тонус желчевыводящих путей. Холецистит- это воспаление стенки желчного пузыря. Желчнокаменная болезнь- заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках. Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементом пузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией. В большинстве случаев дискинезия, холецистит и желчекаменная болезнь развиваются у людей, которые имеют аномалии в развитии желчевыводящих органов и являются приверженцами несбалансированного питания. Так же данными заболеваниями подвержены люди, которые испытывают воздействие тяжелых стрессовых и психотравмирующих ситуаций тоже страдают этими патологиями.