Объективное исследование.
Дыхательная система:
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Деформации гортани не выявлено. Грудная клетка нормостенического типа. Брюшной тип дыхания. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди – верхушка легкого выступает над ключицей на 3 см., сзади – расположена на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.
Нижняя граница:
Правая:
· Окологрудинная линия – 5 межреберье
· Среднеключичная линия – 6 ребро
· Передняя подмышечная линия – 7 ребро
· Средняя подмышечная линия – 8 ребро
· Задняя подмышечная линия – 9 ребро
· Лопаточная линия – 10 ребро
· Околопозвоночная линия – остистый отросток 11 грудного позвонка
Левая:
· Передняя подмышечная линия – 7 ребро
· Средняя подмышечная линия – 8 ребро
· Задняя подмышечная линия —9 ребро
· Лопаточная линия — 10 ребро
· Околопозвоночная линия – остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого 6 см.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Сердечнососудистая система:
Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Болезненности перикардиальной области не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется на 1см. праве левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный, разлитой, слабый. Границы относительной сердечной тупости:
Правая: четвертое межреберье, 1 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая: пятое межреберье, 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя: третье ребро, 1,5 см. кнаружи от левой грудинной линии.
При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 80 уд./мин,
АД – 140/80 мм. рт. ст. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Пищеварительная система:
Аппетит не нарушен. Полость рта: язык розовый, влажный. Живот правильной, округлой формы. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видны.
При перкуссии: тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Глубокая скользящая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5 см. Безболезненная, смещается на 1 см. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластическая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного тяжа, диаметром 2 см., безболезненная.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см. ниже нижней границы желудка, на уровне пупка в виде цилиндра, диаметром 2 см., легко смещаемая вверх и вниз, безболезненная. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная. Базальная кривизна желудка пальпируется на 3 см. выше пупка в виде валика. Поверхность желудка гладкая, безболезненная.
Восходящая и нисходящая ободочная кишки пальпируются в виде цилиндра, диаметром 2,5 см., безболезненные, смещаемые, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная.
При аускультации перистальтические шумы выслушиваются по всей поверхности брюшной стенки.
Печень: нижний край печени пальпируется на 0,5 см. ниже реберной дуги, эластичный, гладкий, безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный. Границы печени по Курлову:
Верхняя: по среднеключичной линии – верхний край шестого ребра
Нижняя: левая окологрудинная линия – нижний край левой реберной дуги;
Размеры: 9*8*7 см.
Селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Пузырные симптомы отрицательные.
Мочевыделительная система:
Область почек при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система:
Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются
Нервно-психический статус:
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован во времени, в месте, в пространстве. Сон и память сохранены. Менингиальных симптомов нет.
Предварительный диагноз и его обоснование:
Предварительный диагноз – Варикозная болезнь правой нижней конечности. Стадия декомпенсации.
На основании:
Жалоб: постоянная тяжесть и отечность в ногах, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; беспокоят судороги икроножных вен, часто возникаюкающих среди ночи.
Анамнеза заболевания: постепенное прогрессирования заболевания с ухудшением состояния и работоспособности за последний год.
Анамнеза жизни: работа связана с длительной физической нагрузкой на ноги.
Данных осмотра: в области внутренних поверхностей обоих голеней имеются варикозное расширенные вены. Отмечается отек и гиперпигментация голени правой ноги.
План лабараторно-инструментального обследования больного.
1. Общий анализ крови:
· Эритроциты – 5,0* /л
· Гемоглобин – 166г/л
· Цветовой показатель – 0,95%
· Лейкоциты –7,0* /л
· Нейтрофилы палочкоядерные – 2%
· Нейтрофилы сегментоядерные – 67%
· Лимфоциты – 26%
· Моноциты — 4%
· СОЭ – 8мм/ч
· Тромбоциты—190* /л