О назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)

1. Иванов Иван Иванович ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, которому назначается пенсия)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования 110-110-100 00 ________

Принадлежность к гражданству:

Гражданин Российской Федерации____________ _______________________________________

(указывается гражданство гражданина, которому назначается пенсия)

проживающий (ая) в Российской Федерации:

 

адрес места жительства	Российская Федерация, Респ. Татарстан, г. Казань, ул. Амирхана, д.21, кв. 340
адрес места пребывания
адрес фактического проживания	Российская Федерация, Респ. Татарстан, г. Казань, ул. Амирхана, д.21, кв. 340
номер телефона	8-917 333 33 33

 

проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:

 

адрес места жительствана территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

 

 

Наименование документа, удостоверяющего личность	паспорт
Серия, номер	92 00 112233	Дата выдачи	01.01.2002
Кем выдан	УВД Вахитовского района г.Казани
Дата рождения	15.03.1951
Место рождения	г. Казань

Пол:                          муж.               жен.               (сделать отметку в соответствующем квадрате)

 

В настоящее время   работаю       не работаю       (сделать отметку в соответствующем

квадрате)

 

 

На иждивении находятся 1 ____________ нетрудоспособных членов семьи.

                                           (указать количество, в случае отсутствия указывается слово «нет»)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)           (нужное подчеркнуть)

 

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностейопекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество ее представителя)

адрес места жительства
адрес места пребывания
адрес фактического проживания
юридический адрес организации
номер телефона

 

 

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

 

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

 

 

3. Прошу:           (делается отметка в соответствующем квадрате и заполняется нужное)

            назначить _ трудовую пенсию по старости ____________________________________

         (указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)

 

назначить страховую часть трудовой пенсии по старости;

 

назначить страховую часть трудовой пенсии по старости за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости;

            назначить страховую часть трудовой пенсии по старостис учетом п. 21 ст. 14

Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ;

 

назначить накопительную часть трудовой пенсии по старости;

            

         назначить трудовую пенсию по инвалидности;

 

назначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца;

 

        произвести перевод с ______________________________________________________

                                    (указывается вид пенсии, с которой осуществляется перевод)

 

на пенсию ________________________________________________________________________;

    (указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)