Основная часть
Пациентка А. 38 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на горечь во рту, возникающую преимущественно в утренние часы, ощущение дискомфорта в области эпигастрия, чувство быстрого насыщения; после погрешностей в диете беспокоит тошнота, метеоризм.
Из анамнеза известно, что 2 года назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.
Подобные жалобы беспокоят в течение года.
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей. Язык влажный, обложен желтоватым нал?том у корня. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области.
В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 135 г/л, цветовой показатель - 0,96, тромбоциты - 347×109, лейкоциты - 8,7×109, СОЭ - 12 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: АЛТ - 28 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, амилаза - 77 Ед/л, щелочная фосфатаза - 80 Ед/л.
|
|
Выполнено ФГДС: слизистая желудка умеренно от?чна, гиперемирована в антральном отделе. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом. Привратник зияет. В просвете желудка определяется небольшое количество желчи.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.
2. Каков патогенез описанных проявлений?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
5. Сформулируйте план лечения.
ОТВЕТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА [K002056]
1. Хронический реактивный гастрит (рефлюкс-гастрит, тип С);
дуодено-гастральный рефлюкс;
ЖКБ, состояние после холецистэктомии.
2. В патогенезе формирования дуодено-гастрального рефлюкса имеет значение холецистэктомия, которая может приводить к нарушению сократительной функции желчного, гастродуоденальной моторики, развитию дуоденостаза.
Это, в свою очередь, приводит к повышению давления в просвете двенадцатиперстной кишки и забросу её содержимого в желудок.
Изменение химического состава желчи и хаотическое её поступление в ДПК нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению ДПК.
При синдроме избыточного бактериального роста в кишке накапливаются продукты жизнедеятельности бактерий, гниения и брожения, т. е. развиваются метеоризм и дистензионные боли, усугубляется дуодено-гастральный рефлюкс.
3. Холедохолитиаз, хронический панкреатит, хронический гастрит другой этиологии.
|
|
4. УЗИ органов брюшной полости для исключения наличия камнеобразования в желчных протоках, оценки структуры поджелудочной железы; суточная рН-метрия; уреазный дыхательный тест на хеликобактер.
5. - Соблюдение щадящей диеты;
- употребление варёной, полужидкой пищи;
- отказ от белого и ржаного хлеба;
- жареной, копчёной, жирной, острой и солёной пищи;
- маринадов и консервации;
- сахара, мёда и варенья;
- сдобных изделий и шоколада;
- алкогольных напитков;
- ингибиторы протонной помпы (Омепразол 20 мг 2 р\сут.);
- прокинетики (Домперидон, Мотилиум - 10 мг 3-4 р\сут.);
- препараты УДХК (Урсофальк, Урсосан 250 мг - 1 раз в сутки перед сном 3-5 дней с увеличением дозы до 15 мг/кг); Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза/сут. или 240 мг 2 раза/сут. в течение 28 дней).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 155 [K002058]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент К. 29 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на частые слабые ноющие боли в эпигастральной области, уменьшающиеся после при?ма пищи, чувство быстрого насыщения, отрыжку кислым. Также отмечает общую слабость, неустойчивость стула.
Указанные жалобы периодически беспокоят в течение последних 5 лет, текущее ухудшение самочувствия - 1,5 недели назад.
Самостоятельно принимал антациды с кратковременным положительным эффектом.
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей. Язык влажный, обложен белым нал?том. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области.
В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,8×1012/л, гемоглобин - 140 г/л, цветовой показатель - 0,87, тромбоциты - 380×109/л, лейкоциты - 7,2×109/л, СОЭ - 16 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: АЛТ - 21 Ед/л, АСТ - 18 Ед/л, амилаза - 53 Ед/л, щелочная фосфатаза - 78 Ед/л.
Выполнено ФГДС: в просвете желудка большое количество слизи. Явления умеренной атрофии в пилорическом отделе желудка, от?к и гиперемия в фундальном отделе желудка. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом.
Хелпил-тест +++.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Есть ли необходимость проведения эрадикационной терапии в данном случае?
3. Предложите план лечения.
4. Какие факторы естественной защиты слизистой оболочки желудка и факторы агрессии Вы знаете?
5. Какие осложнения данного заболевания возможны в случае отсутствия специфического лечения?
ОТВЕТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА [K002058]
1. Хронический атрофический гастрит, HP-ассоциированный, фаза обострения.
Функциональная диспепсия.
2. Наличие зон атрофии при НР-ассоциированном гастрите - показание для обязательного проведения эрадикационной терапии, поскольку это является профилактическим мероприятием по предотвращению предраковых изменений слизистой оболочки желудка и собственно рака.
3. - Щадящая диета, стол №1.
- Тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + Кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) + Амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) в течение 10-14 дней.
или
- Четырёхкомпонентная схема на основе Висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), Тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), Метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней;
- прокинетики (Домперидон) для устранения симптомов функциональной диспепсии;
- пробиотики.
4. А) Факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, нарушение эвакуаторной функции желудка, дуодено-гастральный рефлюкс, инфицирование НР;
Б) факторы защиты слизистой оболочки: образование слизи, секреция бикарбонатов, должный кровоток, регенерация эпителия, простагландины, иммунная защита.
|
|
5. Персистенция НР-инфекции может приводить к формированию язвенных дефектов слизистой, осложняющихся кровотечениями, прободением, пенетрацией в соседние органы, формированием рубцовых деформаций, малигнизацией.
При атрофии слизистой оболочки желудка вследствие НР-инфекции возможно её замещение кишечным эпителием (метаплазия), а затем и неоплазия эпителия.