V
больной в процессе постепенно расширяющихся у него возможностей произвольного чтения вслух. Постепенно необходимость опоры на надстрочные знаки отпадает.
Подчеркнем, что на занятиях с больным не следует делать акцент на точном произнесении звуков. Главная задача логопеда подвести больного к восстановлению, пусть не очень четкой, ситуативной, разговорной речи, необходимой для самообслуживания и общения в быту, к восстановлению ядра лексикона.
Несколько слов о вариантах АМА. Прежде всего: 1) При преимущественной апраксии «задних» преднастраивающих отделов артикуляционного аппарата — глотки и гортани — у больных нередко непреодолимыми остаются трудности произнесения звонких согласных и довольно быстрое восстановление письменной речи. «Глуховатая» речь больных не мешает им общаться с окружающими. 2) Об особенностях АМА у левшей. У левшей АМА бывает двух типов: а) «проводниковая» парциальная афферентная моторная афазия, при которой остается сохранной непроизвольная ситуативная, клишеобразная речь и нарушены все виды произвольной речи: повторение, называние, в связи с чем возникает псевдоамнестический синдром, чтение вслух и письмо, даже самых элементарных букв и слов. В основе всего этого своеобразного, «парадоксального» речевого расстройства лежит та же апраксия артикуляционного аппарата как следствия переучивания ребенка с левой руки на правую в преддошкольном возрасте. Больной как бы непроизвольно говорит правым, сохранным, главным для него полушарием и не может справляться с речевыми произвольными Движениями, приобретенными при обучении навыкам письма и чтения, которые опираются на сугубо произвольные артикуляционные, пространственно организованные «механизмы».
|
|
Второй вариант АМА у левшей можно назвать «перекрест-|Ньщ». Термин «перекрестная» моторная афазия введен невропатологами в начале XX в. Перекрестная моторная афазия
M. К. Шохор-Троцкая
крайне редко наблюдается у правшей при поражении правой теменной доли и сопровождается грубейшей апраксией артикуляционного аппарата (см. рис. 18), мы наблюдали лишь одного такого больного, и чаще (пять наблюдений) у левшей же при поражении левой теменной доли.
Больной Ф., левша, 49 лет, доктор математических и физико-технологических наук, кибернетик, поступил в НИИ неврологии АМН СССР в 1966г., спустя 4 месяца после инсульта, с тяжелейшим геми-парезом и афферентной моторной афазией редчайшей степени тяжести. Общался больной при помощи серии речевых слоговых эмболов. Понимание и чтение про себя, выполнение письменных инструкций были относительно сохранны, наблюдалась тяжелейшая апраксия артикуляционного аппарата, были полностью утрачены представления не только о буквах, но и об элементарных числах от 1 до 5 (амнезия на все символы, обозначающие числа).
|
|
Преодоление его речевых дефектов, по существу, было безуспешным, так как больной не мог произнести изолированный звук при показе, степень апраксии артикуляционного аппарата была редчайшей. Однако в односложных речевых эмболах больной произносил довольно много звуков путем имитации или через автоматизированные речевые ряды (наблюдалась тяжелейшая авокалия — вместо пения получался стон), логопед попытался «извлечь» звук из речевого эмбола.
Приведем описание этой уникально тяжелой перекрестной АМА у левши при поражении левого полушария. Особенностью больного, профессора физико-математических наук, было то, что он научился свободно читать, решать арифметические задачи в 3-летнем возрасте, и все это произошло как в наслоении произвольных ВПФ на непроизвольную речь младенца. Только этим можно было объяснить утрату больным после инсульта представления о числе в пределах даже первого десятка и сохранности чтения всего «кода» формул высшей математи-
1 При чтении лекций студентам я для облегчения запоминания и дифФ6' ренциации АМА и ЭМА просто, «по-суворовски», говорила им. «АМА — это А в кубе, в третьей степени, т е «апраксия артикуляционного аппарата: ААА». Помогало, как «сено—солома».
Стратегия и тактика восстановления речи
ки, что позволило ему (да восславим сохранную у него лобную долю) при помощи формул составить план огромной монографии на 725 страниц.
А дело было так. Мне пришлось заниматься с этим гениальным человеком у него на дому. Очень медленно, дробя возникающие у него слоговые речевые эмболы, мы дошли до возможности с опорой на надстрочные знаки до чтения простейших фраз на темы дня, которые все же не переходили в активную речь больного. Активными словами больного оставались (спонтанно возникшие, интонационно окрашенные) слова «Киса» (имя жены) и «паф» — с указательным пальцем, приставленным к виску, символизирующим: «Не хочу жить!» Депрессия больного была безграничная, письмо и письменная речь не восстанавливались. Только звук «А», произносимый с огромным вариантом интонаций, и жесты в виде раскрытой ладони, кулака и угрожающего пальца — «гримасы» — весь комплект «устного» общения больного с окружающими его людьми.
На время перерыва в занятиях, когда я уходила в отпуск, с больным занималась логопед В.М. Лукьянова, которой «давалось задание» удержать больного на достигнутом уровне «восстановления».
Перед уходом в отпуск и во время занятий я просила больного разобраться в ящиках письменного стола и, возможно, найти не опубликованные еще его статьи. Надо сказать, что на видном месте в книжном шкафу больного стояла монография А.Р. Лурия «Высшие корковые функции человека» (1962). Эту книгу позже больной подарил логопеду М. Лукьяновой.
И вот, во время моего очередного отпуска ко мне домой звонит взволнованная жена больного: «Срочно придите к нам. У нас скандал. А.А. стучит кулаком по столу, размахивает палкой, требует, чтобы вы пришли». Бегу к больному, благо он близко. И что вижу?
На огромном, примерно на 24—26 персон, обеденном столе
М. К. Шохор-Троцкая
в четыре или пять рядов разложены оттиски работ А.А. и его монографии, на полях которых расставлены «галочки» (а надо сказать, что, несмотря на полное отсутствие речи, больной продолжал следить за диссертациями аспирантов, отмечая что-то, только ему понятное, в их работах). Итак, стол завален научными работами больного. Больной с радостным возгласом «А» и его указательным пальцем в мою сторону приветствует меня. Спрашиваю: «Ну, что, поработали, А.А.?» — «О!» — восторженно восклицает больной и угрожающе смотрит на сидящего в глубине комнаты своего ученика, молодого доктора наук. «О!» «У!» — и грозит ему кулаком.
|
|
Я (недоуменно и радостно): «А.А., это прекрасно, что вы поработали, но ведь я ничего не понимаю в формулах высшей математики». И обращаюсь к ученику своего больного: «Идите, помогите, разберитесь. А.А. не напрасно вызвал вас». Больной радостно приветствует эти мои слова.
Молодой доктор наук несколько неохотно подходит к огромному обеденному столу, вяло просматривает первый ряд формул, затем — второй. И вдруг изменяется в лице, быстро ряд за рядом «читает» формулы третьего, четвертого и пятого рядов и восторженно восклицает: «Так это же, А.А., целая монография! План монографии!»
Через два года после второго инсульта больного и его ухода из жизни в 1971 году вышла монография под именем двух авторов, замысел и план которой были составлены нашим больным. (Титульный лист монографии в 725 страниц см. на рис. 21.)
Вот что есть установка на творчество! Вот что творит наша с вами лобная доля! Вот что такое левшество! Кстати, когда больной еще ребенком стал заниматься музыкой, то, дойдя до 5-го класса музыкальной школы, ему пришлось прекратить учиться игре на фортепьяно, так как у него возникло «двигательное» музыкальное заикание, он персеверировал какие-то фрагменты «гамм» и т.п.
Приведем еще несколько примеров преодоления афазии при АМА.
Больная Л. (неоднократно описана в наших работах, но на вопросах личности больной и ее социальной реабилитации мы прежде не останавливались), 21 год, студентка двух факультетов III курса МГУ, владеющая семью иностранными языками; была сбита автомашиной. Через 4 месяца после травмы, 10.10.62 г. переведена в НИИ неврологии АМН СССР. Левша.
Отмечалась грубейшая афферентная моторная афазия, аграфия и алексия. Больная находилась в угнетенном состоянии, считала свою жизнь загубленной, однако аккуратно посещала занятия, часами выполняя задания логопеда с помощью матери. Восстановление речевых функций проводилось при помощи методик растормаживания и стимулирования экспрессивной стороны речи. В течение 3 месяцев заня-
|
|
М. К. Шохор-Тр|щкая
тий в речи произошли определенные положительные сдвиги, появилась односложная спонтанная речь в виде вопросов и ответов. В ответ на попытки логопеда улучшить ее настроение замечанием о том, что она уже начала говорить, больная повторяла одни и те же слова: «Ну и что?», «Зачем?», «Все кончено». При выписке логопед сказал больной, что занятия с ней не прекращаются, а будут проводиться амбула-торно до тех пор, пока у нее полностью не восстановится речь (о чем логопед неоднократно говорил в течение месяца до выписки). При этом в тетради больной было записано расписание амбулаторных занятий. Больная в подавленном состоянии попрощалась с логопедом, который поздравил ее с Новым годом и пожелал здоровья.
Через 2 дня после праздника, когда логопед вошел в институт, то уже в гардеробе узнал, что у больной случился тяжелый приступ, причем она стереотипно выкрикивает одну и ту же фразу. «М.К., простите меня!» К больной уже дважды за сутки вызывали психиатра. Зайдя в отделение, где находилась больная, логопед увидел следующую картину. В коридоре стояли кровати больных, лежавших ранее в палате. Больная Л. вертелась волчком на сетке кровати (постель и белье были сброшены на пол) и кричала приведенную выше фразу. На вопрос логопеда, за что он должен простить больную, та в ответ продолжала громко кричать. Логопеду пришлось 3 раза возвращаться к больной, уговаривать ее прийти в кабинет. Наконец, после того как логопед сердито сказал, что у него будут неприятности по работе, и ушел из палаты, больная с виноватым видом появилась в дверях кабинета, говоря: «Я больше не буду... зачем ну и что... все плохо... не надо, все потеряно». Логопед и больная стали большими друзьями.
Через год, 10.10.63 г., больная торжественно вошла в кабинет логопеда и спросила, какой сегодня день. Логопед, знающий сложный характер больной, вспомнил дату ее поступления на лечение и сказал: «Ровно год назад вы сели за этот стол». Больная была в восторге: «Вы выдержали экзамен. Читайте». Она раскрыла домашнюю тетрадь, в которой писала по заданию логопеда сочинения. В тетради была такая запись (посвящение логопеду): «И Данко вырвал из груди сердце Сердце Данко сверкает так ярко, так горячо, что я теперь верю, что вернусь к жизни. Таня». Конечно, плакали обе. С нашей точки зрения, нет выше награды, чем сравнение с горьковским героем Данко.
Что же стояло между истерической реакцией больной при выписке из стационара и сравнением логопеда с образом Дан-
ко через год? Это было единоборство логопеда с мнением любящей и заботливой матери больной о будущем дочери. Мать ориентировала дочь на работу подсобной рабочей в лесопарковом хозяйстве, так как, с точки зрения матери, больной прежде всего нужен уход и свежий воздух, а речевые функции утеряны навсегда. Установка матери ввергла больную в депрессию, а установки логопеда были маяком, мечтой еще совсем молодого талантливого человека. Спустя 6 лет после травмы больная окончила МГУ и стала работать научным сотрудником в библиотеке.
Преодоление апраксии артикуляционного аппарата при «проводниковой», парциальной афферентной моторной афазии, так и при «перекрестной» АМА возможно на раннем этапе восстановления (первые месяцы после инсульта) при помощи разных вариантов автоматизированных речевых рядов при обязательной опоре на их чтение и чаще при помощи оптико-акустической, имитационной методики, с опорой на «чтение» с губ и использование надстрочных знаков, закрепляющих навыки произвольного произношения звуков.
Несколько слов об аграмматизме и акалькулии при АМА.
4290:.
М. К. Шохор-Троцкая
Аграмматизм при афферентной моторной афазии чаще всего связан не столько с неправильным употреблением флексий и предлогов, сколько с трудностями выбора приставок глаголов и существительных (вошли-ушли, вход-выход), а также в выраженном импрессивном аграмматизме, то есть нарушении понимания предлогов, передающих антонимические пространственно-противопоставительные предлоги: вошел в лес, вышел из леса. Преодоление импрессивного, иногда очень широкого аграмматизма при АМА проводится по методике преодоления этого вида аграмматизма при амнестико-семантичес-кой афазии, но преодолевается весьма быстро при простом объяснении больному его ошибок в письменном тексте, когда больной восклицает: «..А, понял!» Это объясняется прежде всего тем, что у больного сохранны третичные поля той же теменной доли. Стимулирование устной «бытовой» речи при АМА проводится самыми различными заданиями при создании условных ситуаций: «Беседа в аптеке, в магазине, в театре» и т.п. См. другие разделы «Пособия».
При всех формах афазии так или иначе вторично нарушается арифметический счет. Это объясняется тем, что все счетные операции протекают в процессе речевой деятельности, и, какое бы ее звено ни пострадало, счетные операции замедляются либо в той или иной степени нарушаются. Первичными счетными операциями ребенок овладевает в раннем детстве, используя для этого не столько логический анализ решаемой задачи или прочно усвоенные навыки, сколько опираясь на внешние опоры: счет до 10 с помощью пальцев, счетных палочек и других внешних опор. Этот элементарный счет в пределах 10 сохраняется при всех формах, так как называемые представления о нем хранятся в субдоминантном у правшей правом полушарии (Э.Г. Орк, 1979). Более сложные счетные операции с переходом через десяток при сложении и вычитании многозначных чисел и особенно при смене операций сложения и вычитания в одном примере (например, 12+16—18= или
Стратегия и тактика восстановления речи
35+28—47=) вызывают затруднения при всех формах афазии. Быстрее всего такой счет восстанавливается при сенсорной, акустико-гностической афазии, поскольку при ней наиболее сохранны внутриречевые процессы. При афферентной моторной афазии в большинстве случаев счетные операции на сложение и вычитание восстанавливаются в полном объеме, но сохраняются недостатки в решении примеров на умножение и особенно на деление многозначных чисел, поскольку они включают и сложение и вычитание, выбор искомого числа при умножении, хранение в памяти таблицы умножения. Однако в некоторых случаях при афферентной моторной афазии у переученных левшей и при грубой комплексной моторной афазии может наблюдаться грубейшая акалькулия с распадом счета в пределах 10 и даже с утратой представления о числе в пределах 10. При грубой комплексной моторной афазии у правшей нарушается не только выбор нужной математической единицы и направления действия, но и само планирование счетных операций. Поэтому их восстановление у этой группы больных протекает особенно медленно. Однако преодоление грубой акалькулии (нарушения счета) является одной из задач восстановительного обучения, поскольку наш быт без счетных операций немыслим. Кроме того, удачное решение арифметических примеров обладает мощным психотерапевтическим свойством, поскольку больной день за днем видит восстановление этой речемыслительной функции: перспектива оперирования деньгами, ориентация в часах, в возрасте близких людей необходимы любому человеку.
Как восстанавливать счет? Прежде всего, как мы уже говорили, необходимо восстановить представление о числе при пользовании календарем и фиксации даты занятия, номера занятия, номера страницы, задания и рисунка. Далее необходимо чтение вслух или про себя цифр и прописной записи буквами названий цифр от 1 до 10, а затем до 20, 100 и т.д. Чтобы закрепить представления о числе (нередко такой вариант акаль-
М. К. Шохор-Троцкая
кулии наблюдается у левшей при «проводниковой» афазии и при перекрестной АМА при поражении субдоминантного полушария), над цифрами проставляется соответствующее число точек (вместо счетных палочек), чтобы больной одновременно в процессе сложения или вычитания видел не только цифру) но и ее содержание в виде точек. Больному предлагается решать примеры сначала со сложением, а затем вычитанием одной единицы (1 + 1=; 2 + 1= и т.д., а затем 5—1=; 4—1= и т.д.) в пределах 5, затем 10. Переход через десяток всегда вызывает особые трудности, поэтому больной должен иметь перед глазами весь числовой ряд от 1 до 20, написанный по десяткам в два ряда. Отсчитывая число точек в своем примере, больной находит в этих двух рядах цифру, соответствующую числу точек.
Только после упрочения функции сложения в сложных примерах типа (2+5)+(3+1)=; (4+4)+(5+2)=, в которых сумма цифр в скобках ставится над скобками, можно перейти к решению примеров типа (10—3)+(10—5)=, где совмещены действия сложения и вычитания. Так постепенно, переходя к более сложным числам, больной начинает овладевать операцией сложения и вычитания двузначных чисел, например (21+16)-(43—26). При решении подобных примеров необходимо помочь больному разложить двузначное число на десятки и единицы и вычитать десятки из десятков, единицы из единиц или единицы из десятков с последующим сложением оставшихся чисел. При переходе к умножению чисел, что необходимо, например, для самостоятельного расчета показателей электросчетчика, подсчета истраченных денег, больной нуждается во временной опеке. Это доставляет больному удовольствие.
Однако, завершая тему перестройки нарушенных речевых функций вторичных полей второго функционального блока, следует сказать, что особую роль выполняет постоянное активирование логопедом произвольного интенсивного функционирования деятельности лобных долей, то есть всего третьего
Стратегия и тактика восстановления речи
функционального блока. Как показали исследования А. Р. Лу-рия (1966), Е.Д. Хомской (1966) и других исследователей, лобные доли мозга играют важнейшую роль в возникновении и сохранении активных состояний мозговой коры и связанных с ними форм активного поведения. Логопедические занятия, фиксирующие в сознании больного с афазией улучшение нарушенных функций при помощи инструкций, включения сохранных функций и прежде всего функций затылочных долей, чрезвычайно плотно связанных проводящими путями с лобной долей, поощрения больного, активирующие его контроль за выполняемыми заданиями, — пути преодоления ВПФ при различных формах афазии. А.Р. Лурия подчеркивает, что «всякая активная деятельность человека (например, решение сложных арифметических примеров) вызывает значительное увеличение числа синхронно работающих пунктов коры головного мозга, причем заметное повышение корреляции биоэлектрической активности работающих пунктов появляется прежде всего в лобных долях мозга» (1969, с. 229). Приведем несколько примеров особенностей «проводниковой» афазии, поскольку они проявляются в процессе занятий.
Больная С. Клинический диагноз: рассеянный склероз, псевдо-бульбарная форма. «Проводниковая» афазия, левша.
В мае 1989 г. появились головная боль, потемнение в глазах, слабость. В конце мая во время физиотерапевтической процедуры потеряла сознание. Развилась слабость в правых конечностях. В начале июня на следующий день после ангиографии возникли правосторонняя гемиплегия и моторная афазия.
При поступлении 30.06: больная ориентирована. В контакт вступает легко. Обиходную ситуативную речь понимает. Собственная речь свободная, недостаточно информативная из-за бедности словаря. Часто фраза остается незаконченной. Все виды произвольной речевой деятельности нарушены. Называние невозможно, подсказ не помогает. Повторение фраз, слов и даже отдельных звуков невозможно. Чтение грубо нарушено.
16.07 собственная речь значительно восстановилась, обильная, Фразовая, достаточно информативная. Существенно увеличился ело-
М. К. Шохор-Троцкая
варь. Называние часто возможно. Трудности называния не амнести-ческие, а обусловлены поисками звукового оформления. Многие слова больная произносит после нескольких попыток (например, паркет — «пар... парте... партет... паркет»). Иногда помогает подсказ первого слога.
Стало относительно доступно повторение слов и фраз. Повторение длинных и сложных слов затруднено; больная повторяет их по слогам. Читает короткие легкие тексты. При чтении встречается, как и при назывании, поиск звукового состава слова. Ошибки при письме встречаются редко. Счет возможен.
5.10 резкое ухудшение всех видов речевой деятельности. 7.10 появились положительные сдвиги. Наблюдается постепенное восстановление собственной речи, называния, письма. Чтение грубо нарушено.
КТ 7.08: очаг распространяется преимущественно в белое вещество височной доли, нижние наружные отделы затылочной доли, нижнетеменную долю, заднее бедро внутренней капсулы, задние отделы лентикулярного ядра, частично зрительные бугры. Отмечается выраженное расширение латеральной борозды. Остальные отделы желудочковой системы не изменены. Полученные данные могут соответствовать воспалительному процессу. КТ 7.10: в белом веществе левого полушария головного мозга определяется зона пониженной плотности в проекции средней и верхней височной извилин с переходом в теменную область. Желудочковая система мозга без диссоциации. По сравнению с предыдущим исследованием динамики не отмечается.
29.10 больная обследована нами. Больная является левшой. В детстве в школе ее настойчиво учили писать правой рукой. Со временем она научилась есть, держа ложку правой рукой. Выполняет рабочие операции: разрезает ткань, шьет, стрижет ногти, забивает гвозди левой рукой.
Больная спокойна, несколько благодушна, но не эйфорична. Контактна. Понимание обиходной речи: слухоречевая память сохранна. Выражен импрессивный аграмматизм. При показе частей лица на себе отчуждения смысла слов не отмечается. Фонематический слух сохранен. Однако при повторении серии слогов с оппозиционными звуками «ба-па-ба» и т.д. точное их повторение затруднено. Собственная речь свободная, без артикуляционных трудностей, не обильная. Фраза не всегда полная, фрагментарная, что объясняется прежде
Стратегия и тактика восстановления речи
всего резко выраженными трудностями произвольной экспрессивной речи. Эти трудности проявляются в медленном послоговым проговаривании слова, которое содействует правильному продуцированию сложнопроизносимых слоговых комплексов в словах и предложениях. Отмечается диссоциация между плавной, свободной речью в непринужденной беседе и артикуляторными, «моторными» трудностями при повторении, назывании, ответах на вопросы, чтении вслух, что является ядром «проводниковой» афазии. В результате длительной логопедической работы и медикаментозного лечения стало возможным повторение не только отдельных звуков, что было недоступно на раннем этапе заболевания, но и несложных в звуковом отношении слов со множеством сонорных звуков (переносица, ноздри, мизинец и т.п.), возникают выраженные трудности звукового и слогового развертывания слова.
При письме отмечаются ошибки, характерные для моторной афазии (пропуски слов, замены близких по артикуляции звуков). Чтение послоговое. Выражены конструктивно-пространственная апраксия, дезориентация в географической карте. Премоторный праксис сохранен.
Диссоциация между сохранной экспрессивной речью и нарушенными произвольными репродуктивными функциями, характерная для «проводниковой» афазии, объясняется наличием левшества.
Заключение: моторно-афферентная (проводниковая) афазия у левши, импрессивный аграмматизм. Конструктивно-пространственная апраксия, негрубая аграфия. Все виды нарушения высших корковых функций выражены нерезко, поскольку проведено соответствующее медикаментозное лечение.
Больная П., 27 лет, инженер, находилась в НИИ неврологии с 10.03 по 17.05.64 г. Клинический диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь II стадии. Тотальная афазия, вышедшая в «проводниковую» афазию.
В течение 1,5 месяцев и позже больная была малоподвижна, скована во всех движениях, хотя парезы отсутствовали. Особенностью нарушения понимания и выполнения инструкций было то, что она не j всегда выполняла задания, не сразу включалась в действие по выпол-1 нению задания, сидела с опущенной головой и руками, как бы не в jk состоянии что-либо делать. Обращало на себя внимание замедленное,
I
М. К. Шохор-Троцкая
заторможенное выполнение действий руками. При задании что-либо показать или написать движения были неуверенными, замедленными, раздробленными. При задании погрозить пальцем больная поднесла палец правой руки к своему лицу, а затем другой рукой (ребром ладони) помахала в сторону логопеда. При повторной просьбе погрозить пальцем больная выполнила задание сразу, легко сопроводив движение словом «тише».
Инструкции выполняла правильно, войдя в ситуацию, с трудом осваивала смысловую сторону другой ситуации, продолжая действовать в находящемся перед ней пространстве. Например, когда было предложено найти букву на предыдущей странице тетради, она, повторяя название буквы, долгое время искала ее, водя пальцем по чистому листу лежащей перед ней тетради, то есть выполняла заданное действие вне ориентации в пространстве.
Наблюдались и другие нарушения произвольной деятельности. Больная могла взять карандаш обеими руками, не знала, какой рукой брать ложку, и во время еды перекладывала ее из одной руки в другую, нередко не тем концом. Позже, во время восстановления навыка письма отдельных букв, списав буквы «а» и «б», она пропускала две строки, на которых были написаны буквы «в» и «г», и продолжала писать «д» и «е». Так, пропуская по две буквы, то есть по две строки, больная списала весь алфавит. Видимо, пропущенные буквы (строки) она, по ее мнению, писала или собиралась писать другой рукой. В те годы мы не знали, что «проводниковая» афазия — афазия левшей, и рассматривали это как нарушение нейродинамики. Однажды мы застали больную пишущей на столе, так как была исписана правая сторона тетради. Больная не смогла перевернуть страницу, чтобы писать на левой стороне. В другом случае мы увидели больную стоящей перед лифтом. По ее словам, она забыла, какую руку надо поднять, чтобы вызвать лифт. Наблюдалась общая скованность больной, потерявшей многие «правополушарные» навыки. Все эти явления исчезли в течение 2 месяцев.
Больная с паузами произносила ряд слов как бы про себя: «Среда... четверг... суббота... воскресенье... понедельник... вторник-пятница... суббота» и т.д. С ритмическими паузами, сохраняя интонацию перечисления единиц автоматизированного ряда, она называла месяцы, годы, числа порядкового счета. Таким образом, первоначаль-
Стратегия и тактика восстановления речи
но восстанавливалась непроизвольная автоматизированная речь. Восстановление произвольной речи началось позже.
В отличие от больных с сенсорной афазией больная оставалась малоречивой. Спонтанная речь в очень ограниченном объеме возникала как спонтанная адекватная, краткая реакция на ситуацию. Например, через 2 месяца при повторном этапном исследовании всех корковых функций больная то же задание погрозить пальцем выполнила уже иначе. Она переспросила логопеда: «Показать кулак?» — и высунула язык, как бы дразня его. Во время записи логопедом этого «события» в дневнике больная рассмеялась и произнесла: «Это же очень нехорошо, стыдно» — и воспроизвела требуемый жест, комментируя его междометием «ну-ну-ну», то есть проигрывала ситуацию через создание замысла.
Позже списывание, повторение авоматизированных речевых рядов в процессе списывания привели к преодолению трудностей произвольного называния и повторения. Характерно, что прежде всего восстановилось повторение отдельных звуков, то есть самых элементарных парадигматических единиц.
В процессе восстановления произвольной речи впервые отмечены многие характерные для больных с «проводниковой» афазией особенности: 1) редкое употребления в спонтанной устной и письменной речи местоимений, что не характерно для больных с сенсорной афазией; 2) этап обильного употребление существительных как в косвенных, так и в именительном падеже (больная как бы проходила этап номинации окружающих ее предметов по категориям — мебель, овощи и т.п.). Тенденция к называнию (сначала письменному) у этой больной, как и у других, возникала спонтанно и на определенном этапе напоминала «телеграфный стиль», однако без переноса этого стиля в устную речь; 3) в процессе сопряженного, а также самостоятельного составления фраз по простым сюжетным картинкам и чтения произнесение глаголов также длительное время остается более затрудненным, чем чтение и повторение существительных. Например: «Вова... это самое в реке рыбу». Это явление также не характерно для больных с сенсорной афазией, так как они чрезвычайно многоречивы, речь их изобилует не существительными, а глаголами.