Боли, исходящие из органов брюшной полости, забрюшинного пространства

Острые боли в животе, вызванные локальными процессами, могут быть двух типов: обусловленные раздражением висцеральной брюшины и соматические. Это обусловлено особенностями иннервации брюшины.

Большинство внутренних органов покрыто висцеральной брюшиной. Она имеет только вегетативную иннервацию: симпатическую и парасимпатическую. Поэтому при раздражении висцеральной брюшины возникает болевой синдром разлитого характера. Он может быть вызван растяжением капсул внутренних органов: печени, селезенки, почки, мочевого пузыря или спазмом/внезапным расширением какой-либо части кишечного тракта или мочевой системы. Локализация болей при раздражении висцеральной брюшины нечеткая, но ограничена местом расположения больного органа. Боли такого типа имеют характер приступов и проявляются так называемыми коликами (кишечной, почечной, печеночной и т.д.). Продолжительность этих болей бывает различной. Например, при кишечной непроходимости атаки могут повторяться через несколько минут; интенсивность болей также может быть различной начиная от чувства полноты, давления и тупых болей и заканчивая очень сильными болями, которые больные характеризуют как «непереносимые». При приступе висцеральных болей больной беспокойный, часто изменяет положения тела и интуитивно ищет положение, при котором болевой синдром был бы меньше.

Внутренняя поверхность брюшной стенки покрыта париетальной брюшиной. В ней заложены окончания межреберных нервов (D₅-D₁₂), поэтому любое воздействие на париетальную брюшину вызывает появление четко локализованных соматических болей.

Соматические боли могут вызываться раздражением брюшины бактериальными токсинами, желудочным и кишечным содержимым, желчью, мочой, кровью и т.д. Они могут явиться следствием воспалительного инфильтрата, натяжения и перекручивания брюшины, а также результатом трения измененных воспаленных поверхностей. Боли, возникающие при повреждении межреберных нервов в забрюшинной области, ничем не отличаются от болей при раздражении брюшины. Нередко соматическая боль может сопутствовать висцеральной, однако это происходит только в результате перфорации или в случаях перехода воспалительного процесса на серозную оболочку больного органа и раздражения париетальной брюшины. В отличие от висцеральных, соматические боли бывают постоянными. Больные лежат спокойно и стараются не двигаться.

 

Бактериальные инфекции кожи и ее придатков. Заболевания как проявления местной и генерализованной хирургической инфекции часто бывают следствием дерматологической патологии. И чтобы дерматологическая проблема не превратилась в хирургическую, врачу общей практики следует иметь четкие представления о клинической картине кожных заболеваний, ведении профильных больных, мерах профилактики.

Кожа служит биологическим барьером и выполняет важные физиологические функции: защитную, выделительную, дыхательную, терморегуляторную, обменную и пигментообразующую. Кожа - зона первичного контакта с механическими, термическими, электрическими, радиационными, химическими и биологическими агентами. Она имеет специфические и неспецифические типовые формы реакций на подобные воздействия. С возрастом кожные покровы претерпевают определенные изменения (уменьшение числа потовых и сальных желез, изменение сосудов, атрофия волосяных фолликулов и др.), что приводит к угнетению местной иммунной реактивности и снижению защитной функции против патогенных микроорганизмов.

С поражениями кожи, ее придатков и подкожной клетчатки, которые вызывают не только локальные нарушения, но и ухудшение здоровья, сталкиваются врачи различных специальностей. В то же время разнопрофильные заболевания могут сопровождаться сходными кожными симптомами.

В основе местной и генерализованной хирургической инфекции, возникающей на фоне нарушения взаимодействия между микроорганизмом и макроорганизмом, зачастую лежит нарушение эндокринной, иммунной и других систем. Значимую роль в развитии хирургических инфекционных заболеваний играют гиповитаминоз и нарушение обмена веществ - углеводного, водного, белкового, липидного, минерального. Известно, что предрасполагающим фактором развития фурункулеза служит сахарный диабет. Пиодермии могут развиться и на фоне терапии кортикостероидами, цитостатиками.

Клинические проявления, выраженность болезни, ее последствия отражают как воздействие патогенного фактора, так и реакцию на него организма человека. Поэтому решающее значение в предупреждении хирургической патологии имеет своевременное распознавание, устранение или уменьшение факторов риска ее развития.

К бактериальным заболеваниям кожи, зачастую требующим хирургического вмешательства, относят глубокие стафилодермии: фурункул, карбункул, гидраденит. Провоцирующими факторами их возникновения могут быть механические повреждения (микротравмы), тесная одежда, длительное трение, гипергидроз, мацерации, локальное изменение рН среды, переохлаждение.

Фурункул. Начинается с сугубо дерматологического заболевания - фолликулита. Больных с неосложненным фурункулом, равно как и фолликулитом, ведет врач общей практики, который в амбулаторных условиях может использовать как методы общего воздействия на организм, так и местные процедуры. Адекватное лечение с широким использованием физиотерапии предупреждает развитие хирургических осложнений. Следует подчеркнуть, что при локализации фурункулов на лице (даже неосложненных), больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.

Врач общей практики должен знать, что, в отличие от фурункула и карбункула, гидраденитом ни дети, ни пожилые не болеют, так как апокринные железы у них не функционируют, и что локализация гидраденита возможна не только в подмышечных впадинах, но и вокруг сосков молочных желез, пупка, в промежности. Предрасполагающей причиной гидраденита может стать гипергидроз, несоблюдение правил личной гигиены, бритье волос в подмышечных впадинах. Поэтому профилактика его развития заключается в выполнении мероприятий личной гигиены, тщательной обработке инструментов для удаления волос.

При несоблюдении защитных мер из-за частой микротравматизации (производственные и бытовые микротравмы) возникают такие гнойные заболевания кисти (вызываемые стафилококком, стрептококком или синегнойной палочкой), как абсцесс, флегмона, панариций, паронихия.

Решая проблему профилактики панариция (кожного, подкожного, подногтевого, сухожильного, суставного и костного), необходимо учитывать, что заболевание может быть следствием нелеченых микротравм: заусеница, укол, заноза, ссадина, ранка. Герпетический панариций чаще всего возникает у медицинских работников, в частности у стоматологов, которым вирус передается при прямом контакте. Врач общей практики должен помнить, что герпетическим панарицием может проявляться и ВИЧ-инфекция. Диагноз ставят, если выделен вирус в культуре клеток или при биопсии.

Мастит. К заболеваниям, предупреждение которых возможно при проведении профилактических мероприятий, относится и мастит. В группу с высоким уровнем возможности возникновения мастита относятся пациенты, имеющие следующие факторы риска:

• трещины сосков;

• нарушение оттока молока в молочных железах;

• несоблюдение норм личной гигиены;

• неправильный уход за сосками;

• инфекционные заболевания кожи молочной железы;

• силиконовые имплантаты молочной железы;

• курение.

Врач общей практики должен информировать беременных, кормящих женщин о факторах риска развития мастита. Особенно важна просветительная работа в группе повышенного риска (больные сахарным диабетом, ревматоидным артритом, принимающие глюкокортикостероиды).

Таким образом, разрабатывая концепцию профилактики хирургической инфекции, врач общей практики должен четко представлять, что инфекционные поражения кожи, подкожной клетчатки представляют собой не местные изменения, а заболевание всего организма.

Основные мероприятия профилактики:

• анализ причин инфекционных заболеваний кожи;

• санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на предупреждение загрязнения кожи;

• профилактика микротравм в быту и на производстве;

• повышение сопротивляемости организма пациентов;

• санитарно-просветительная работа.

Хронические заболевания периферических артерий. Заболевания периферических артерий нижних конечностей с хроническим течением в подавляющем большинстве случаев вызваны атеросклерозом сосудов.

Факторы риска:

• мужской пол;

• возраст старше 50 лет;

• курение;

• сахарный диабет;

• дислипидемия;

• артериальная гипертензия;

• переохлаждение;

• наследственность.

Такие заболевания длительно протекают без выраженной клинической симптоматики, поэтому пациенты предпочитают не обращаться за медицинской помощью. И лишь при прогрессировании болезни, критической ишемии больные вынуждены посетить хирурга. Этим обусловлена важность динамического наблюдения, периодических осмотров населения врачом общей практики. При обследовании пациентов на очередном приеме врачу следует обращать внимание на наличие жалоб на зябкость стоп, боли в икроножных мышцах при ходьбе.

Необходимо тщательно осматривать кожу и ногти для диагностики трофических изменений, вызванных хронической ишемией конечностей:

• сухость кожи;

• локальное исчезновение волос;

• уменьшение подкожно-жировой клетчатки;

• изменение цвета кожи;

• локальное изменение температуры;

• пастозность;

• мышечная гипотрофия;

• утолщение ногтей.

Крайне важна пальпация периферических артерий (бедренных, подколенных, тибиальных, тыла стопы).

Профилактические мероприятия по предупреждению хронических заболеваний периферических артерий направлены на предупреждение атеросклероза, а при уже возникшем патологическом процессе - на адекватное лечение. Большую роль в профилактике прогрессирования атеросклероза играют не только медикаментозные, но и немедикаментозные воздействия: рациональное питание, гипохолестериновая диета, коррекция избыточной массы тела, борьба с гиподинамией, адекватная физическая активность.

Цели диетического питания:

• снизить потребление легкоусвояемых углеводов;

• снизить потребления жиров до 30% общей энергетической ценности пищи;

• обеспечить состав насыщенных жиров - ¹/з часть, ненасыщенных -²/з части;

• увеличить потребление овощей и фруктов.

Врач общей практики должен проводить активную работу по преодолению такой вредной привычки, как курение, которое относится к предрасполагающим факторам развития хронических заболеваний периферических артерий. Кроме этого, курение усугубляет тяжесть течения патологического процесса.

Больного следует проинформировать о необходимых гигиенических мероприятиях:

• исключение влияния низких температур на нижние конечности;

• исключение влияния влажности на нижние конечности;

• использование носков только из натуральных тканей;

• исключение наличия в носках тугих резинок;

• использование обуви соответствующего размера, только из натуральной кожи;

• исключение положения, при котором происходит пережатие магистральных сосудов (сидя на корточках).

Варикозная болезнь. Пациенты, страдающие варикозной болезнью, чаще всего длительное время не обращаются за медицинской помощью. Иногда лишь косметический дискомфорт заставляет больного впервые посетить врача. Поэтому для профилактики развития и прогрессирования заболевания так необходимы периодические осмотры, особенно пациентов из группы повышенного риска.

Факторы риска и их коррекция:

• наследственная слабость сосудистой стенки (семейный анамнез, наблюдение в динамике, оптимальные физические нагрузки, мероприятия, тренирующие сосуды);

• врожденные артериовенозные свищи (динамическое наблюдение в возрастном аспекте, нормализация веса, ограничение тепловых процедур, консультации специалиста);

• беременность (ранние сроки) - гормональные изменения;

• беременность (поздние сроки) - сдавление тазовых вен;

• опухоли брюшной полости, малого таза (ранняя диагностика, адекватная терапия);

• асцит (адекватная терапия);

• ожирение (коррекция массы тела);

• прием пероральных контрацептивов (динамический контроль);

• «сидячая» работа или длительное ортостатическое положение, связанное с профессиональной деятельностью (периодические физкультурные паузы, лечебная физкультура, рациональный двигательный режим, ходьба в домашних условиях без обуви, массаж нижних конечностей, контрастные водные процедуры);

• хронические запоры (нормализация моторной функции кишечника);

• пожилой возраст, менопауза (активный образ жизни, специальные упражнения для нижних конечностей);

• заболевания дыхательной системы (адекватная терапия, динамический контроль).

Врачу общей практики следует сообщить пациентам из группы повышенного риска сведения о болезни, провоцирующих факторах, мерах предупреждения.

Для профилактики варикозной болезни большое значение имеет активный образ жизни больного, ограничение физических нагрузок, выполнение специальных упражнений для нижних конечностей.

В заключение следует подчеркнуть, что именно предупреждение травматизма и хирургических заболеваний позволит врачу общей практики эффективно решать медицинские, социальные и экономические проблемы ведения пациентов.

Многие хирургические заболевания относятся к управляемым причинам смертности, заболеваемости и инвалидизации, их ранняя диагностика, эффективное лечение и профилактика способны улучшить показатели здоровья населения. Роль ВОП состоит в улучшении здоровья пациентов, нуждающихся в хирургической помощи, повышении качества их жизни.

Рассмотрим профилактические мероприятия по предупреждению самых частых хирургических заболеваний. Аппендицит является одной из самых частых патологий в хирургии. Операции по удалению аппендикса являются весьма распространенными и, по мнению врачей, порой могут претендовать на звание сложных. Аппендицит — патология, от которой полностью обезопасить себя не получится. Однако мы составили простые рекомендации, которые позволяют свести к минимуму вероятность развития этого заболевания: Своевременно лечить воспалительные процессы в организме; Не употреблять антибиотики без назначения врача. Они губительны для нормальной микрофлоры. Активный образ жизни. Физическая активность важна для нормального кровоснабжения органов брюшной полости. Правильный рацион питания — лучшая профилактика заболевания. Если внимательно следить за своим питанием, можно свести вероятность развития этого заболевания к минимуму: 1) Не допускать запоров. Запоры становятся причиной гибели микроорганизмов, которые заселяют кишечник. И в результате начинают размножаться болезнетворные бактерии, которые могут вызывать воспаление аппендикса. 2) Употреблять, как можно больше продуктов, богатых клетчаткой. Клетчатка улучшает пищеварение и надежно защищает органы пищеварительной системы от воспалительных процессов. 3) Не использовать масло для жарки повторно. Это очень вредно для здоровья: можно «заработать» не только аппендицит, но и колит. Гимнастика — имеет особое значение в профилактике аппендицита. Она улучшает перистальтику кишечника и подготавливает пищеварительную систему к первой за день порции пищи. Также перистальтику кишечника улучшают катание на велосипеде и плавание, а также спортивная ходьба и бег. Холецистит является также одной из самых частых проблем, приводящих к хирургическому вмешательству, и занимает по частоте второе место. Своевременная профилактика холецистита поможет предотвратить развитие этого недуга, который в последнее время стал распространенным. Особенно важна профилактика людям с лишним весом, так как у них данное заболевание встречается чаще всего. Прием специальных гепатопротекторов. В некоторых случаях профильные специалисты рекомендуют предотвращать развитие холецистита с помощью употребления гепатопротекторов, которые представляют собой специальные вещества, способные создавать для клеток печени защитный барьер и вместе с этим восстанавливать работу органа. Прием медикаментов должен осуществляться по рекомендации врача, самостоятельно проводить профилактику гепатопротекторами противопоказано из-за риска появления побочных эффектов. Здоровый образ жизни: 1) несколько раз в год посещать врача-гастроэнтеролога; 2) не запускать острую форму воспаления холецистита и вовремя лечить его; 3) ввести в привычку выполнять специальные упражнения, которые способствуют отделению желчи и предотвращают холецистит; 4) исключить из привычного образа жизни вредные привычки, так как курение и злоупотребление алкоголем, которые приводят к развитию холецистита; 5) вовремя лечить гайморит, кариес зубов, отит, устранять паразитов; Активный образ жизни. Предотвратить развитие воспалительного процесса в желчном пузыре можно, если вести активный образ жизни. Пешие прогулки, которые особенно важны после приема пищи. По возможности выполнять пробежки. Диета как основа профилактики. Грыжи встречаются у 5–6 % населения. Грыжесечение производится ежегодно у 190 тысяч больных. И занимают третье место по частоте. Основу профилактики грыж составляет исключение или уменьшение влияния факторов, способствующих повышению внутрибрюшного давления. К ним относятся: Тяжелая физическая нагрузка, связанная с напряжением мышц передней брюшной стенки, следует избегать чрезмерных нагрузок, в первую очередь — поднятия тяжестей; Длительные запоры, важно нормализовать стул. При нарушениях в работе кишечника поможет диета, богатая растительной клетчаткой. Хронические заболевания легких, сопровождающиеся кашлем, курение; Физкультура. Рыхлая, растянутая брюшная стенка — одна из основных причин образования пупочной и паховой грыж. Нужно укреплять мышцы пресса. Очень важно рационально сочетать физические нагрузки и отдых; Следует следить за массой тела, избегая ожирения, либо быстрого похудания. Учитывая, что одной из причин увеличения количества больных с грыжами является бурный рост числа операций, выполняемых на органах брюшной полости, полезно выполнять следующие советы. Лицам, перенесшим полостную операцию на органах брюшной полости, следует соблюдать следующие рекомендации: В течение 2 месяцев после вмешательства носить эластичный бандаж; Не поднимать тяжести более 8–10 килограммов, не перенапрягаться; Не «качать» в этот период мышцы брюшного пресса; Избегать резких наклонов или поворотов туловища в сторону. Вывод: проведя опрос больных с данными заболеваниями, мы выяснили, что абсолютно все из них не предают особого значения активному образу жизни, правильному питанию и гимнастике. Некоторые из них не считают это достаточно важным, другие ссылаются на нехватку времени. Важно то, что каждый из пациентов знает о важности этих мер как для улучшения общего самочувствия и поддержания здоровья, но практически никто из них не понимает значимость мер как для профилактики тех или иных хирургических заболеваний. Была доказана важность гимнастики. Гимнастика и физическая активность важна не только для улучшения общего самочувствия, но и является профилактической мерой многих хирургических заболеваний. Это безопасный метод предотвращения многих болезней, а также залог хорошего самочувствия. Важно и нужно говорить обо всех мерах, представленных в работе, не только как об улучшающих самочувствие и в общем здоровье, а как о мерах, предотвращающих такие сложные хирургические заболевания. Если уделять здоровью чуть больше внимания, можно будет легко предотвратить множество проблем.