Дифференциальный диагноз деструктивных пневмонитов проводят - с инфильтративным туберкулезом в фазе распада и формирования каверны, с полостной формой периферического рака легкого, с нагноившимися кистами легкого.
Рентгенологическая картина при туберкулезе отмечается большой стабильностью. Формирующиеся полости обычно не содержат жидкости или содержат небольшое ее количество. Важным рентгенологическим признаком туберкулеза служит наличие вокруг распадающегося инфильтрата или формирующейся полости так называемых очагов отсева, т.е. небольших круглых или неправильной формы теней размером 0,5-1,5см, возникающих в результате бронхогенной диссеминации процесса. Иногда очаги появляются и в противоположном легком.
Существенное значение имеет diagnosis ex juvantibus; при этом учитывается отсутствие клинической и рентгенологической динамики в результате курса интенсивной противовоспалительной терапии.
Важное практическое значение имеет дифференциальный диагноз абсцесса и полостной формы периферического рака легкого.
|
|
Рентгенологическая картина при раке существенно отличается от изменений при абсцессе легкого. Внешний контур стенки полости при раке в отличие от абсцесса, достаточно четкий, иногда имеет слабо бугристую форму. Воспалительная инфильтрация отсутствует. Толщина стенки полости различна, но в среднем, больше, чем при абсцессе легкого. Внутренний контур стенки в отличие от абсцесса неровный. Полость внутри опухолевого узла либо не содержит жидкости, либо ее количество минимально. Иногда определяются другие рентгенологические симптомы рака (увеличение прикорневых или паратра-хеальных лимфатических узлов, появление выпота).
Дифференциальный диагноз деструктивного пневмонита и центрального рака легкого или другой опухоли, осложненной обтураци-онным абсцессом, успешно осуществляют с помощью бронхоскопии.
Нагноившиеся врожденные кисты легкого встречаются сравнительно редко. Рентгенологически выявляются чрезвычайно тонкостенная округлая или овальная формы полость с горизонтальным уровнем жидкости, но без выраженной воспалительной инфильтрации в окружности.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Наиболее частое и весьма тяжелое осложнение -эмпиема плевры или пиопневмоторакс, подкожная и межмышечная эмфизема, эмфизема средостения, кровотечения, дистресс-синдром, сепсис, бактериемический шок.
ЛЕЧЕНИЕ
Прежде всего необходим тщательный уход за больным. Лучше всего его изолировать от других больных. Необходимо разнообразное полноценное питание, содержащее большое количество белка, витаминов (доза витамина С должна составлять не менее 1-2 граммов в сутки).
|
|
Применение антибактериальной терапии. Наиболее эффективно в/в введение антибиотиков. При большинстве аэробных и условно-аэробных возбудителей применяют препараты широкого спектра действия в больших дозах. При стафилококковой этиологии показаны полусинтетические пенициллины, устойчивые к действию пенициллиназы: метициллин 4-6 г в сутки, оксациллин 3-8 г в сутки при 4-х кратном внутримышечном или в/в введении. При грамотрицательной микрофлоре также рекомендуются антибиотики широкого спектра действия. Если этиологическим фактором является клебсиелла, рекомендуется комбинация с левомицетином (2г в сутки). Для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, эффективен гентами-••цин в сочетании с карбенициллином (4г в сутки внутримышечно) или доксициклин (0,1-0,2г в сутки внутрь однократно).
Для лечения инфекций, вызванных неспорообразующими анаэроб-чными микроорганизмами, эффективно применение метронидазола 1,5- 2г в сутки.
Если в этиологии деструктивного пневмонита принимают участие респираторные вирусы, показана противовирусная терапия (интерфе-рон, иммуноглобулин человека, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза).
Лечение по восстановлению и стимуляцию факторов иммунологи-ческой защиты организма. Применяют антистафилококковый гаммаг-лобулин, иммуноглобулины, иммуномодуляторы (левомизол, диуци-фон, Т-активин, тимолин, пентоксил, метилурацил).
Для коррекции нарушений водно-электролитного и белкового баланса, уменьшения интоксикации, проводят массивную инфузионную терапию: 5% раствор глюкозы, гемодез, раствор Рингера, белковые гидролизаты (аминокровин, гидролизин), 10% человеческий альбумин, реополиглюкин.
В последние годы у наиболее тяжелых больных применяют гемо-сорбцию и плазмоферез.
Для борьбы с гипоксемией используют оксигенотерапию, возможно применение гипербарической оксигенации. Возможно применение симптоматической терапии. При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, при болевом синдроме - анальгетики, при бессоннице - снотворное.
Для облегчения оттока из гнойного очага рекомендовано применение постурального дренажа. Применяют внутривенное введение 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, муколитики - ацетилцистеин, бромгек-син и т.д.; ингаляция 2% раствором гидрокарбоната натрия.
ИСХОД ДЕСТРУКТИВНЫХ ПНЕВМОНИТОВ
Рассматриваются 4 типа исходов:
1. Полное выздоровление с заживлением полости деструкции и стойким исчезновение признаков легочного заболевания (25-40%).
2. Клиническое выздоровление, когда на месте очага деструкции остается стойкая тонкостенная полость (35-50%).
3. Формирование хронического абсцесса (15-20%).
4. Летальный исход (5-10%).
ПРОФИЛАКТИКА ДЕСТРУКТИВНЫХ ПНЕВМОНИТОВ
Поскольку большая часть деструктивных пневмонитов аспираци-онного происхождения, чрезвычайно большое значение в профилактике имеют: борьба со злоупотреблением спиртными напитками, тщательный уход за больным, находящимся в бессознательном состоянии или страдающими нарушениями акта глотания.
Весьма существенной мерой вторичной профилактики является возможно более раннее и интенсивное лечение массивных воспалительных инфильтраций в легочной ткани, обычно трактуемые как «сливные» или «крупозные» пневмонии.