Целью пальпации этого феномена является выявление выраженной гипертрофии правого желудочка.
Для выявления сердечного толчка ладонь правой руки кладут продольно на грудную клетку между левым краем грудины и левым соском (молочной железой). При этом концевые фаланги II-IV пальцев должны находиться в третьем межреберье. Кисть при ощупывании слегка прижимают к грудной клетке. При наличии сердечного толчка в области 4-5 межреберий (зона абсолютной сердечной тупости, образованная правым желудочком) определяются ритмичные, синхронные с пульсом колебания. В норме сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация. Целью пальпации этой пульсации является выявление эксцентрической гипертрофии правого желудочка и патологии аорты.
Для выявления эпигастральной пульсации ладонь кладут продольно на живот таким образом, чтобы концы пальцев лежали в эпигастральной области непосредственно под мечевидным отростком грудины. Левой рукой при этом врач слегка придерживает спину больного, а правой слегка надавливает на переднюю брюшную стенку и смещает её кверху, затем заводит кончики пальцев под мечевидный отросток и пытается нащупать пульсацию. При прощупывании пульсации необходимо отметить её преимущественную локализацию, направление пульсационных ударов, сравнить степень выраженности пульсации на вдохе и на выдохе.
|
|
Эпигастральная пульсация при гипертрофии правого желудочка определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе, а при патологии аорты пульсация располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха. В норме эпигастральная пальпация не определяется.
Симптом дрожания («кошачьего мурлыкания»).
Целью определения этого симптома является выявление признаков клапанного стеноза.
Определение этого феномена проводится в точках аускультации сердца: на верхушке сердца, над аортой (2 межреберье справа от грудины), над лёгочной артерией (II межреберье слева от грудины), над трикуспидальным клапаном (область мечевидного отростка грудины). В эти точки поочерёдно прикладывается ладонь врача, при этом под ладонью может выявляться дрожание (сотрясение) грудной клетки, которое совпадает (систолическое) или не совпадает (диастолическое) с пульсацией на сонной артерии. В норме симптом дрожания отрицателен.
Перкуссия сердца
Цели топографической перкуссии сердца:
1. Определение истинных границ сердца (границ относительной сердечной тупости),
2. Выявление границ участка сердца, не прикрытого лёгкими (границы абсолютной сердечной тупости),
|
|
3. Определение ширины сосудистого пучка,
4. Оценка конфигурации сердца (обычная или нормальная, митральная, аортальная, треугольная, вертикальная).
5. Определение длинника и поперечника сердца.
Относительная сердечная тупость. Топографическую перкуссию сердца начинают с определения истинных границ сердца при помощи перкуссии средней силы. Сначала определяют правую, затем левую и верхнюю границы относительной тупости сердца.
1. Правая граница – предварительно находят высоту стояния правого купола диафрагмы по l. medioclavicularis dext. (до притупления, обычно в 5-м межреберье), а затем располагают палец-плессиметр вертикально, поднявшись на одно межреберье выше (обычно в 4-м межреберье) по этому межрёберному промежутку проводят перкуссию по направлению к грудине. При появлении притуплённого перкуторного звука делают отметку дермографом по краю пальца, обращённого к ясному лёгочному звуку. В норме правая граница относительной сердечной тупости находится в 4-м межреберье на 1,5-2 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая граница – прежде чем приступить к перкуторному её определению определяют место нахождения верхушечного толчка пальпаторно и затем в этом межреберье проводят перкуссию. Для этого палец-плессиметр располагают вертикально по l. axillaries med. Под углом 45° к поверхности грудной клетки в найденном межреберье и проводят перкуссию внутри, пока не появится притупление перкуторного звука, тогда делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. В том случае, когда верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят по 5-му межреберью. При определении левой границы необходимо следить за тем, чтобы перкуторные удары наносились строго в сагиттальном направлении. В норме левая граница относительной сердечной тупости располагается на 1-2 см внутри от l. medioclavicularis sin. в 5-м межреберье и обычно совпадает с верхушечным толчком.
3. Верхняя граница - определяется по l. parasternalis sin. Для этого устанавливают палец-плессиметр во 2-м межреберье и перкутируют вниз по этой линии до появления притупления перкуторного звука, после этого делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. В норме верхняя граница относительной сердечной тупости определяется в 3-м межреберье по l. parasternalis sin.
Абсолютная сердечная тупость. Границы абсолютной сердечной тупости (размеры участка сердца, не прикрытого лёгочной тканью) начинают с определения правой границы, затем находят левую и верхнюю границу.
1. Правая граница – палец-плессиметр ставят на отметку найденной прежде правой границы относительной сердечной тупости и продолжают перкуссию, продвигаясь влево до получения тупого звука. Для этого перкуссия проводится только тихая (удар слабой силы). Отметку границы делают по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости определяется по левому краю грудины в 4-м межреберье.
2. Левая граница – начинают определять от ранее найденной левой границы относительной сердечной тупости с помощью тихой перкуссии по направлению к грудине до появления тупого перкуторного звука, отметку делают по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. В норме левая граница абсолютной тупости сердца находится на 1-1,5 см внутри от левой границы относительной сердечной тупости или на 2-3 см внутри от l. medioclavicularis sin.
3. Верхняя граница – определяют, проводя тихую перкуссию от верхней границы относительной сердечной тупости вниз по l. parasternalis sin. Получив тупой звук, делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному звуку. В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости находится в 4-м межреберье по l. parasternalis sin.
Если соединить границы абсолютной сердечной тупости, то в норме определяется треугольник, в котором располагается правый желудочек.
|
|
Сосудистый пучок. Сосудистый пучок, на котором как бы висит сердце, состоит из лёгочных вен, лёгочной артерии, аорты. Ширину сосудистого пучка определяют во 2-м межреберье с помощью тихой перкуссии. Палец-плессиметр ставят вертикально, вдоль l. parasternalis dext. во 2-м межреберье, и перкутируют по направлению к грудине до притупления, где и ставят отметку по краю пальца, обращённого к ясному лёгочному звуку. Затем повторяют исследование, начиная перкуссию от l. parasternalis sin. по направлению к грудине и делают отметку. В норме правая и левая границы сосудистого пучка не выходят за края грудины во 2-м межреберье.
Конфигурация сердца. Для определения конфигурации сердца помимо уже найденных границ относительной сердечной тупости и ширины сосудистого пучка следует дополнительно найти правую границу относительной сердечной тупости в 3-м межреберье и левую границу относительной сердечной тупости в 3-м и 4-м межреберьях. Соединив все отметки границ относительной сердечной тупости, справа от грудины получают правый контур сердца, слева от грудины – левый контур сердца. Левый контур состоит из: левого желудочка, ушка левого предсердия, лёгочного ствола и дуги аорты, правый контур из: правого предсердия и полых вен (анатомические образования правого и левого контуров перечислены снизу-вверх). При здоровом сердце его конфигурация называется нормальной (обычной).
Аускультация сердца
Цель аускультации– дать характеристику звуковым явлениям, возникающим во время работы сердца.
Точки проекции клапанов на переднюю грудную стенку:
1. Митральный клапан – проецируется у места прикрепления III ребра к левому краю грудины.
2. Трикуспидальный клапан находится в 4 межреберье справа от грудины (или, по другим источникам, на середине линии, соединяющей места прикрепления хрящей IIIлевого иVправого рёбер).
3. Аортальный клапана проецируется на середину грудины в области прикрепления IIIребер.
4. Клапана лёгочной артерии располагается слева от грудины во 2 межреберье.
|
|
Точки проведения выслушивания сердца, отличаются от вышеперечисленных точек проекции клапанов на переднюю грудную стенку:
1. В области верхушки сердца (выслушивают митральный клапан),
2. Во 2-м межреберье справа от грудины (выслушивают аортальный клапан),
3. Во 2-м межреберье слева от грудины (выслушивают клапан лёгочной артерии),
4. У основания мечевидного отростка (выслушивается трикуспидальный клапан),
5. В месте прикрепления 3-4 ребёр к грудине (точка Эрба-Боткина) (выслушивается аортальный клапан).
В норме у человека выслушиваются два тона: I и II. I тон на верхушке громче и продолжительнее II тона, он выслушивается после длительной паузы и совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. II тон лучше выслушивается на основании сердца (аорте и лёгочной артерии). Здесь же он громче I тона, следует за короткой паузой и не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
· I тон ослаблен, если II тон на верхушке выслушивается громче I.
· I тон усилен, если он значительно громче II тона.
· II тон ослаблен, если он на аорте или лёгочной артерии он меньше или равен по интенсивности I тону.
· Акцент II тона на аорте – если на аорте II тон громче II тона на лёгочной артерии.
· Акцент II тона на лёгочной артерии – если на лёгочной артерии II тон громче II тона на аорте.
· Раздвоение I и II тонов – если вместо I или II тонов выслушивается два самостоятельных звука.
· Ритм галопа – связан с появлением III или IV тонов.
· Тон открытия митрального клапана – выслушивается в отличии от раздвоения II тона на верхушке, а не на основании сердца.
Шумы сердца – это продолжительные звуковые колебания, обусловленные вибрацией крови, находящейся в полостях сердца и крупных сосудов, возникающие в результате турбулентного движения крови, образования завихрений и кавитаций (появление пузырьков воздуха при быстром снижении давления).
Систолический шум выслушивается следом за I тоном, в момент короткой паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. Диастолический шум – за II тоном в момент длинной паузы, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. Локализация шума соответствует месту наилучшего выслушивания клапана (напр., при митральном стенозе диастолический шум лучше выслушивается на верхушке – в месте проекции митрального клапана). Если на аорте и верхушке имеется систолический шум, а затем постепенно передвигая стетофонендоскоп, по направлению к другому, если интенсивность шума убывает, а потом нарастает вновь, то можно думать о двух самостоятельных шума
Физиология крови
Кровь, лимфа, тканевая, спинномозговая, плевральная, суставная и другие жидкости образуют внутреннюю среду организма.
Гомеостаз - динамическое постоянство внутренней среды организма, а также регулирующие механизмы, которые обеспечивают это состояние.
Функции крови: транспортная, дыхательная, трофическая, экскреторная, терморегуляторная, защитная, гуморальная (регуляторная), гомеостатическая.
Кровь состоит из плазмы и форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Гематокритное число - объем крови, приходящийся на долю форменных элементов.
Плазма крови состоит из воды, органических и неорганических веществ. К органическим веществам относятся белки (альбумины, глобулины и фибриноген), выполняющие в организме разнообразные функции. Важным клиническим показателем является количество небелкового азота в плазме ( остаточного азота ), которое возрастает при нарушении функции почек. К без азотистым органическим веществам относятся глюкоза, нейтральныежиры, липиды, ферментыи т.д. Ионы обеспечивают нормальную функцию всех клеток организма, в том числе клеток возбудимых тканей, обуславливают осмотическое давление, регулируют рН.
Физико-химические свойства крови: плотность, вязкость, осмотическое и онкотическое давления, рН крови.
Осмотическое давление – сила, с которой растворитель (вода) переходит через полунепроницаемую мембрану из менее в более концентрированный раствор. Зависит в основном от неорганических соединений, главным образом NaCl. Раствор, имеющий одинаковое с кровью осмотическое давление называется изотоническим, или физиологическим – это 0,85- 0,9% раствор NaCl. Растворы, имеющие большее осмотическое давление, чем кровь, называются гипертоническими, а меньшее – гипотоническими.
Онкотическое давление - это часть осмотического давления, создаваемое белками. В большей степени зависит от альбуминов.
Кислотно-основное состояние (КОС) организма – это соотношение водородных и гидроксильных ионов - один из важнейших и стабильных параметров постоянства внутренней среды. От него зависят активность ферментов, интенсивность и направленность окислительно-восстановительных реакций, процессы обмена белков, жиров и углеводов. Активную реакцию среды оценивают показателем рН, отражающим концентрацию водородных ионов. В норме рН крови – 7,35-7,45, т.е. реакция слабоосновная.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – важный клинический показатель, повышается при воспалительных, инфекционных и онкологических заболевания, при анемиях, беременности. Зависит от эритроцитов и в большей степени от свойств плазмы. СОЭ высокочувствительный тест, но неспецифический, так как не определяет природы процесса.
Функции эритроцитов: дыхательная, регуляция рН, питательная, защитная, регуляция водно-электролитного баланса, участие в процессе свертывания крови, несут в себе групповые признаки крови.
Физиологические соединения гемоглобина: оксигемоглобин (с кислородом) и карбгемоглобин (с углекислым газом).
Гемолиз - выход гемоглобина в плазму при разрушении оболочки эритроцитов. Виды гемолиза: осмотический, химический, биологический, температурный, механический.
Осмотическая резистентность эритроцитов - концентрация раствора NaCl, при которой происходит осмотический гемолиз.
Эритроцитоз - увеличение содержания эритроцитов в крови; эритропения - уменьшение.
Анемия - снижение в крови количества эритроцитов или (и) гемоглобина.
Лейкоциты делятся на гранулоциты (базофилы, эозинофилы, нейтрофилы) и агранулоциты (моноциты и лимфоциты). Среди нейтрофилов различают юные, палочкоядерные и сегментоядерные. Увеличение количества лейкоцитов в крови называется лейкоцитозом, уменьшение - лейкопенией. Различают физиологические и патологические лейкоцитозы. Лейкоцитарная формула - процентное соотношение всех видов лейкоцитов. Все виды лейкоцитов выполняют защитную функцию. Основная функция нейтрофилов - фагоцитоз; эозинофилов - обезвреживание и разрушение токсинов белкового происхождения, чужеродных белков, комплекса антиген-антитело.
Главная функция тромбоцитов - участие в гемостазе.
Система РАСК - система регуляции агрегатного состояния крови - включает свертывающие, противосвертывающие и фибринолитические механизмы.
Свертывание крови (гемокоагуляция) - это жизненно важная защитная реакция, предотвращающая гибель организма от кровопотери при травме сосудов. Сущность этого процесса заключается в переходе растворимого белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, в результате чего образуется прочный фибриновый тромб. В остановке кровотечения участвуют сосуды; ткани, окружающие сосуды; физиологически активные вещества плазмы; форменные элементы крови, главная роль из которых принадлежит тромбоцитам; нейрогуморальный регуляторный аппарат. В остановке кровотечения выделяют 2 этапа: сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный.
Антикоагулянты - вещества, препятствующие гемокоагуляции. Среди естественных антикоагулянтов различают первичные антикоагулянты, постоянно находящиеся в крови и вторичные, которые образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза. Для консервирования крови используют искусственные антикоагулянты цитрат и оксалат натрия, которые образуют комплекс с ионами Са2+, участвующими практически во всех фазах свертывания крови.
Группы крови. Система АВО:
I группа (0)- на мембране эритроцитов нет агглютиногенов, в плазме содержатся агглютинины альфа и бета (анти-А и анти-В-антитела);
II группа (А)-на эритроцитах агглютиноген А, в плазме агглютинин бета(анти-В);
III группа (В)-на эритроцитах агглютиноген В, в плазме агглютинин альфа (анти-А);
IV группа (АВ)- на эритроцитах агглютиногены А и В, в плазме нет агглютининов.
Если в крови человека встречаются одноименные агглютиноген с агглютинином (при переливании несовместимой крови) происходит агглютинация с последующим гемолизом.
Резус-фактор. Кровь, содержащая резус-фактор называется резус-положительной; кровь, в которой резус фактор отсутствует, называется резус-отрицательной. Система резус включает много антигенов (Д, С, Е, д, с, е), главным из которых является Д. Система резус в норме не имеет соответствующих агглютининов в плазме. Они появляются, если резус-отрицательному реципиенту перелить резус-положительную кровь. Резус-конфликт также может возникнуть при беременности, если кровь матери резус-отрицательная, а кровь плода резус-положительная. Резус конфликт возникает при повторном переливании крови или при повторной беременности.
Правила переливания крови: переливать можно только одногруппную по системе АВ0 кровь; нельзя переливать Rh+ кровь Rh-- реципиенту. При отсутствии одногруппной крови при необходимости переливания небольшого количества крови (250 мл) можно воспользоваться следующим правилом: I-ую группу можно переливать людям всех групп; II-ую – людям II-ой и IV –ой групп; III-ью – людям III-ей и IV-ой групп; IV-ую – только людям с IV-ой группой. Этим же правилом необходимо пользоваться при переливании эритроцитарной массы.
Гемопоэз - процесс образования форменных элементов крови: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Он совершается у взрослых людей в главном органе кроветворения – красном костном мозге. Здесь происходит образование эритроцитов, всех зернистых лейкоцитов, моноцитов, тромбоцитов, В-лимфоцитов и предшественников Т-лимфоцитов. В тимусе происходит образование Т-лимфоцитов, в селезенке и лимфатических узлах – образование иммуноцитов – дифференцировка и размножение В-лимфоцитов и превращение их в плазмоциты, дифференцировка и размножение Т-лимфоцитов.