Нутритивная поддержка

Коррекция метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма методами искусственного лечебного питания

Недостаточность питания

Может быть первичной и вторичной

Первичная – в результате неадекватного потребления питательных веществ

Вторичная – связана с нарушением приема, ассимиляции или метаболизма нутриентов вследствие заболевания, ранения или травмы

Патогенез истощения

Системная воспалительная реакция:

- Механическое повреждение тканей, ожоги;

- Дефицит перфузии (глобальный - шок, остановка кровообращения, региональный - тромбоэмболия)

- Наличие ишемизированных тканей (инфаркт миокарда, панкреатит)

- Микробная инвазия

- Выброс эндотоксина (сепсис)

- Абсцессы (интраабдоминальные, интракраниальные)

Все это приводит к формированию синдромов:

- Перераспределение объема крови

- Дисбаланс в системе кислородного транспорта/потребления

- Перестройка основных метаболических процессов

Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма

Неспецифическая системная ответная реакция организма на повреждение, характеризующаяся дисрегуляторными изменениями в системе «анаболизм-катаболизм», резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала, росте реальной энергопотребности и параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к «обычным» нутриентам

Результат – формирование тяжелой белково-энергетической недостаточности

Синдром кишечной недостаточности

Централизация кровообращения

Определение степени гиперметаболизма-гиперкатаболизма (энергопотребление)

Непрямая калориметрия

Расчет дыхательного коэффициента, отношения выделенной углекислоты к потребленному кислороду за единицу времени (VCO2/VO2)

Суммарное уравнение непрямой калориметрии:

Энергопотребность (ккал/сутки) = 3,941*VO2(л/сутки)+1,106*VCO2(л/сутки)-2,17*азот суточной мочи (г/сутки)

Расчетные уравнения

Уравнение Харриса-Бенедикта:

мужчины: ОПЭ = 66,47 + (13,75 * вес) + (5,0 * рост) - (6,76 * возраст);
женщины: ОПЭ = 655,1 + (9,56 * вес) + (1,85 * рост) - (4,68 * возраст);
ОПЭ - Основное потребление энергии

ОПЭ умножается на коэффициент в соответствии с тяжестью состояния пациента. Например, при лихорадке: ОПЭ*1,1 для каждого градуса Цельсия, превышающего норму

У тех хирургических реанимационных больных, которые регулярно ежедневно недополучали энергосубстраты и суммарный энергобаланс за 10 суток превышал «-10000 ккал» <…> была отмечена летальность 75% (в группе с положительным энергобалансом 26%), длительность ИВЛ и койко-дней в ОРИТ были достоверно выше по сравнению с группой больных, у которых кумулятивный энергобаланс был менее «-10000 ккал» за 10 суток

Показания для нутритивной поддержки

Тяжелая анорексия

Тяжелая и умеренная недостаточность питания, не поддающаяся коррекции обычными диетами

Пре-операционные пациенты с более 10% потерей массы тела.

Пациенты с нарушением глотания и проведения пищи в связи с неврологическими, орофарингеальными или пищеводными расстройствами

Пациенты, у которых прием пищи peros не ожидается в течение 7 дней

Пациенты с кишечной недостаточностью. В данном случае целью лечения будет предотвращение недостаточности питания или коррекция истощения, которое всегда ожидается. Значительное питательное насыщение невозможно у пациентов в стрессе.

Энтеральное питание

Вид нутритивной терапии, при котором питательные вещества вводятся перорально или через внутрикишечный/желудочный зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при различных заболеваниях

Цели и задачи энтерального питания

1. Профилактика или восстановление нарушений функции ЖКТ:

- профилактика ятрогенного кишечного голодания и феномена “отдачи” после продолжительного голодания и переходу к пероральному приему пищи;

- профилактика атрофии слизистой оболочки тонкой кишки;

- восстановление секреторной функции тонкой кишки и ферментативной активности пищеварительных соков;

- восстановление моторно-эвакуаторной активности тонкой кишки и, как следствие, не нарушается полостное и пристеночное пищеварение;

- нормализация мезентериального и печеночного кровотока;

- регуляция процессов секреции, экскреции, всасывания и восстановление, т.е. восстановление гомеостазирующей функции тонкой кишки.

2. Профилактика избыточной контаминации и транслокации микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника, снижение риска бактремии (профилактика инфекционных осложнений, энтерогенной септицемии и сепсиса).

3. Снижение частоты эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта

4. Снижение выраженности метаболической стресс-реакции и максимально быстрое купирование катаболической направленности метаболизма

5. Профилактика или коррекция трофической недостаточности.

Противопоказания к энтеральному питанию

Паралитическая или механическая непроходимость кишечника

Рвота, не поддающаяся купированию

Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение

Нарушение полостного и/или пристеночного пищеварения в тонкой кишке

Зонды для энтерального питания

Назогастральный зонд

Назоеюнальный зонд

Гастростомия

Чрезкожная эндоскопическая гастростомия

Чрезкожная эндоскопическая еюностомия

Чрезигольная катетерная еюностомия

Назогастральный зонд

Энтеральное питание может быть проведено уже через 6-12 часов после операции

Режимы энтерального питания

Болюсное – определенное количество раствора медленно вводится с помощью шприца (шприц>50 мл, скорость введения – не > 30 мл/мин), возможно использование инфузионного насоса

Периодическое – питание в течение 24 часов с интервалами для отдыха (например, 3 часа через 2 и т.п.)

Ночное – питание дается в течение ночи, удобно, если эта мера – дополнение к питанию peros

Непрерывное – раствор доставляется в течение 20 часов без перерыва