Интенсивная терапия сепсиса

Интенсивная терапия пациента с тяжелым сепсисом или сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузией (гипотензия или лактоацидоз) должна начинаться немедленно и не должна откладываться до перевода больного в ОРИТ.

В течение первых 6 часов интенсивной терапии сепсис-индуцированной гипо-перфузии ее целями является достижение всех следующих показателей:

• центральное венозное давление (ЦВД) - 8-12 мм рт.ст. (для больных, находящихся на ИВЛ, рекомендуется более высокое ЦВД- 12-15 мм рт.ст.)

• среднее артериальное давление (АД_ср..) ≥65 мм рт. ст.

• диурез >0,5 мл /кг/час.

• SatvО2 ≥70% (насыщение гемоглобина центральной венозной (верхняя полая вена) или смешанной венозной крови кислородом).

• В случае, если не удается добиться сатурации смешанной венозной крови > 70% при ЦВД 8-12 мм рт.ст., следует начать трансфузию эритроци-тарной массы до достижения уровня гемотокрита > 30% и/или инфузию допамина/добутамина.

 

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

1. Госпитализация в реанимационное отделение.

2. Катетеризация центральных и периферических вен

3. Катетеризация мочевого пузыря.

Консультации специалистов: реаниматолог, клинический фармаколог, нефролог (уролог), гематолог-коагуолог, врач-лаборант.

 

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЪНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении мониторинга регистрируют следующие параметры:

1. Мониторинг показателей периферической крови: эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, времени свертывания крови, дли­тельности кровотечения

2. Мониторинг показателей сокращенной коагулограммы: ПТИ; фибриноген, АВР, АЧТВ, этаноловый тест, ß- нафталовый тест

3. Общий анализ мочи

4. Рентгенография легких

5. ЭКГ

6. Мониторинг показателей центральной гемодинамики (СВ, ОЦК, ОПСС)

7. Мониторинг КЩС и газов крови

8. Неинвазивное измерение АД, в т.ч. АД ср. (среднего)

а. АДср. =Д+1/ЗПД:

b. Д - уровень диастолического АД;

с. ПД - пульсовое АД (разница между систолическим и диастолическим АД)

9. ЧСС

10.Пульсоксиметриия

11.Термометрия

На ЭКГ отмечаются электролитные нарушения и перегрузка правых отделов серд­ца, синусовая тахикардия, нарушения ритма (суправентрикулярные экстрасистолы, мерцательная аритмия), признаки ишемии миокарда.

На рентгенограмме гр_удной_ клетки — картина острого респираторного дистресс-синдрома (усиление легочного рисунка, его ячеистый вид и мало интенсивная мел­коочаговая пятнистость), увеличение размеров сердца в положении больной лежа. Лабораторные данные отражают факт тяжелого воспаления и степень полиорган­ной недостаточности (тромбоцитопения, значительный лейкоцитоз, изменения коа­гулограммы, гипопротеинемия, гипербилирубинемия, увеличение трансаминаз, мочевины и креатинина, снижение кальция и калия, повышение содержания креа-тинина), метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз.

Степень интоксикации отражает лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ):

ЛИИ =   (С+2П+3 Ю+4Ми)Пл-1)

где:             (Мо+Ли)(Э+1)

С - сегментоядерные нейтрофилы:             Пл - плазматические клетки;

П - палочкоядерные лейкоциты;                 Мо - моноциты;

Ю - юные лейкоциты                                Ли - лимфоциты;

Ми - миелоциты;                                       Э - эозинофилы.

 

Значение ЛИИ:

1 ± 0,6 - нормальная величина,

5-8 - начальная интоксикация,

10-15 - умеренная интоксикация,

18-25 - выраженная интоксикация,

> 25  - терминальная интоксикация.

ЛИИ в норме примерно равен 1, повышение индекса до 2-3- свидетельствует об ограничении воспалительного процесса, повышение ЛИИ до 4-9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации.

 

Одновременно с воздействие мна очаг следует приступить к общему лечению сепсиса: антибактериальная, инфузионно - трансфузионная, симптоматическая и иммунокоррегирующая терапия, нутритивная и респираторная поддержка, гормональное лечение.

 

Антибактериальная терапия (раннее начало, АБ с бактерицидным типом действия, максимально допустимые дозы).

Антибактериальную терапию при сепсисе назначают эмпирически, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. Важнейшими элементами антибактериальной терапии являются ее адекват­ность и время назначения с момента установления диагноза. АМП должны быть назначены в течение первого часа после установления диагноза.

До начала антибактериальной терапии должен быть взят материал из пер­вичного очага поражения, мочи, мокроты и пр. для идентификации возбудите­ля. Для культурального исследования крови следует брать как минимум 2 об­разца крови: один из периферической вены и по одному образцу из каждого со­судистого катетера, при условии, что они установлены не менее 48 ч назад.

 

Вид сепсиса	Патогенные микроорганизмы	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Интраабдоминальныйсепсис	Enterobacteriaceae, Enterocopccus spp., анаэробы	ЦСIII + Клиндомицин; Фторхинолон сетронидазол	1.Меропенем или имипенем; 2.ПИП/ ТАЗ или ТИК/КК: З.Цефпиром или цефепим; 4.АМП/СБ + АГ  или АМО/КК+АГ
Послеродовый (послеабортный) Сепсис	Enterobacteriaceae Бета- гемолитический стрептококк, анаэробы	ЦСIII+ Клиндомицин	1.Цефокситин+АГ; 2.Меропенем или имипенем; З.ПИП/ТАЗ; 4.Фторхинон+мегронидаз ол; 5.Цефпиром+/- метронидазол; 6.АМП/СБ+АГ
Реанимационное отделение	Различные грамположительные и грамотри дательные аэробные микроорганизмы + синегнойная палочка	Цефтазидим амикацин; ТИК/КК	1.Циипрофлоксацин 2.Цефипим З.ЦСIII 4.Цефпиром+/-АГ З.Меропенем имипенем

Примечание.

Цефапоспорин III — цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон); ПИП/ТАЗ — тшперациллин/тазобакгам; АМО/КК — амоксициплин/клавуланат; ТИК/КК -тикарциллин/клавуланат в случае выделения штаммов, чувствительных к оксацшшину,

АГ - аминогликозиды

Антимикробная терапия обязательно должна включать противогрибковые препараты (флюконазол)

 

Внутривенный путь введения антимикробных средств является обязательным у пациентов с сепсисом

Выбор дозы и кратности введения препарата зависят от типа бактерицидности и наличия постантибиотического эффекта, а также чувствительности микроорганизмов.

       За последнее время выросло количество наблюдений, доказывающих высокую эффективность монотерапии тяжелого сепсиса карбапенемами и, в том числе имипенемом.

После уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности при необходимости вносят коррекцию в лечение: возможен переход на монотерапию, препарат более узкого спектра или менее дорогой.

Микроорганизмы	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Грамположительные
Staphylococcus spp.MS	Оксациллин; цефазолин	Линкомицин; эритромицин; АМО/КК
Staphylococcus spp.MR	Ванкомицин; тейкопланин	Рифампицин + ко-тримоксазол; фузи-дин + ко-тримоксазол
Streptococcus virdans	Бензилпенициллин	Линкомицин; клиндамицин; ванкоми-цин; тейкопланин, цефтриаксон; цефо­таксим
Staphylococcus pneumoniae	Бензилпенициллин	Цефтриаксон; цефотаксим; имипенем; ванкомицин; тейкопланин
Enterococcus faecalis	Ампициллин + гентамицин	Ванкомицин; тейкопланин; ТИК/КК + гентамицин
Грамотрицательные
E. coli, P.mirabils	Цефуроксим; АМО/КК; ЦС III	Ампициллин + гентамицин; фторхино-лон
K.pneumoniae, Enterobacter spp., Serratia spp. P. vulgaris	Фторхинолон	Цефепим; амикацин; имипенем; меро-пенем; ПИП/ГАЗ; ТИК/КК
H. influenzae	Цефтриаксон; цефотаксим	Цефуроксим; АМО/КК; фторхинолон
Acinetobacter spp.	Ципрофлоксацин; офлокса-цин	Имипенем; меропенем; цефепим; ами­кацин
P. aeruginosa	Цефтазидим + аминоглико-зид Ципрофлоксацин + ами-ногликозид	Цефоперазон + аминогликозид; цефе­пим + аминогликозид; имипенем + аминогликозид; меропенем; ТИК/КК (ПИП/ТАЗ) + амикацин;
S.maltophilia	Ко-тримоксазол; ТИК/КК	Ципрофлоксацин; офлоксацин; цефта-зидим; хлорамфеникол