III. Анамнез настоящего заболевания

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.: Сидоренко Валентина Дмитриевна

Возраст: 62 года (родилась 23.06.1939г.)

Профессия и место работы: пенсионерка

Домашний адрес: г.Инсар, ул. Пугачева, 23

Дата поступления в клинику: 27.03.2002

Дата курации: 08.04.2002 – 18.04.2002

Кем направлена: Инсарская ЦРБ

Диагноз направившего учреждения: Рак прямой кишки.

Предварительный диагноз: Рак ампулярного отдела прямой кишки, экзофитная форма, II стадия, II клиническая группа. Артериальная гипертензия IIст. НК 0

Клинический диагноз:

основной - Рак ампулярного отдела прямой кишки, экзофитная форма, II стадия, II клиническая группа.

сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия II ст. НК 0.

 

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

При поступлении предъявляла жалобы на умеренно выраженные боли в области прямой кишки, периодические запоры, примесь крови и слизи в кале.

 

III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Больной себя считает с октября 2001 года, когда впервые появились жалобы на боли в области прямой кишки, периодические запоры, примесь крови в кале. По этому поводу не наблюдалась и не лечилась. Вышеуказанные жалобы продолжали беспокоить и в феврале 2002 года больная обратилась в районную больницу (Инсарская ЦРБ), где была обследована. Обнаружена опухоль прямой кишки. Патологогистологическое исследование от 06.03.2002: В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифферен-цированной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспалением. Была направлена на плановое оперативное лечение во 2-е хирургическое отделение Республиканского онкологического диспансера. Госпитализирована 27.03.2002.

 

 

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

 

Родилась в Куйбышеве в семье рабочих 3-м и последним по счету ребенком. О течение беременности у матери и характере вскармливания данными не располагает. Росла и развивалась правильно, в развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с семи лет, закончила десять классов. Училась на 3,4. После школы окончила Куйбышевский педагогический университет. Направлена работать учителем математики в среднюю школу г.Инсар МАССР. На данный момент - пенсионерка. 

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с мужем и двумя дочерьми в благоустроенной двухкомнатной квартире.

Питание полноценное, 3-4 раза в сутки. Пристрастия к определенным продуктам не отмечает. Не курит, алкогольные напитки не употребляет.

Семейный анамнез: Замужем с 22-х лет, имеет двух дочерей 38-ми и 32-х лет. Отношение в семье нормальные.

Половой анамнез: Менструации с 13 лет, регулярные через 26 дней по 4 дня, не обильные, безболезненные. Беременностей - 5, родов - 2, медицинских абортов - 2 (без осложнений), внематочных беременностей - 1. Менопауза 15 лет.

Перенесенные заболевания: Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха), редкие простудные заболевания, в 1964 году – внематочная беременность (оперирована, без осложнений). Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулез, онкопатологию у себя и у родственников отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузионный анамнез: переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.

 

V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

 

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Настроение спокойное. Гиперстеник, повышенного питания.

Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности; тургор и эластичность нормальные; по срединной линии живота ниже пупка – послеоперационный рубец длиной 11 см. Расчесов, геморрагий, высыпаний, сосудистых звездочек не обнаружено. Варикозно расширенных вен не наблюдается. Подкожно-жировой слой выраженный, толщина кожной складки на уровне 9-10 ребра по средней подмышечной линии - 3 см. Пастозности и отеков нет. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Ногти прозрачные, миндалевидной формы.

Периферические лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, при пальпации безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями.

   

Органы дыхания

Осмотр: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки - гиперстеническая, патологических образований и деформации не наблюдается. Тип дыхания грудной. Число дыхательных движений в минуту - 20. Дыхание глубокое, ритмичное. Движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерны. Одышки в покое, при разговоре не наблюдается.

Пальпация грудной клетки: При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание равномерно на симметричных участках.

Перкуссия: 1) Сравнительная перкуссия. По всем полям ясный легочный звук.

2) Топографическая перкуссия. Верхушки легких спереди выступают над ключицами на 3 см. Высота положения верхушек сзади - уровень остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: левое - 6 см, правое - 5 см.

Нижние границы легких:

Линия	Правое	Левое
Парастернальная	6 межреберье	-
Среднеключичная	7 ребро	-
Передняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Средняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Задняя подмышечная	10 ребро	10 ребро
Лопаточная	11 ребро	11 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток ХI гр. позвонка	Остистый отросток XI гр. позвонка

 

Подвижность нижнего края легких:

Линия	Слева		Справа
	вниз	вверх	вниз	вверх
Среднеключичная	-	-	3 см	2 см
Средняя подмышечная	3 см	3 см	2 см	2 см
Лопаточная	3 см	3 см	2 см	2 см

 

Аускультация легких: По всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон в симметричных точках.

 

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: Патологической пульсации в области шеи не обнаруживается. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца и надчревия не выявлено.

Пальпация: Верхушечный толчок умеренной силы, определяется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Симптом "кошачьего мурлыканья" не определяется. Сонные артерии при пальпации мягкие. Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса - 90 ударов в минуту.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости

Правая - 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая - 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.

Верхняя - на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Поперечник сердца - 13 см.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая - 4 межреберье по левому краю грудины.

Левая - 5 межреберье на среднеключичной линии.

Верхняя - 4 ребро по левой окологрудинной линии.

Конфигурация сердца горизонтальная.

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 90 в минуту. Патологические шумы не выслушиваются, шум трения перикарда не определяется. При аускультации сосудов патологии не найдено. Артериальное давление 140/100 мм рт.ст.

 

Пищеварительная система – Status localis

Полость рта: видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета без изъявлений, гемморагий, белесоватого налета, трещин, высыпаний, десна не кровоточат. Зубы санированы. Миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений и налетов не определяется. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Запах изо рта естественный.

Осмотр живота: живот овальный, симметричный, грыжевых выпячиваний не наблюдается. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания. Расширение подкожных вен нет. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается.

Пальпация живота: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не обнаруживается.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидную и слепую кишку пропальпировать не удалось из-за выраженной болезненности.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 1-2 см выше пупка в виде плотноватого неурчащего цилиндра диаметром 2-3 см.

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

Желудок: положение нижней границы желудка - на 2-3 см выше пупка.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия: Тимпанический звук по всем областям.

Аускультация: При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике, а также шум трения брюшины не определяется.

Per rectum: Анальная область не изменена. Ампула прямой кишки пуста. На передней стенке прямой кишки на расстоянии 9-10 см от анального сфинктера определяется экзофитная опухоль (блюдцеобразная) с приподнятым волнообразным краем, кратерообразная, изъязвленная в центре размером 3-4 см (поражение прямой кишки по периметру на ½). Опухоль смещаемая, инфильтрации параректальной клетчатки не наблюдается.

 

Гепатолиенальная система:

Осмотр: Асимметрии и деформации в области правого и левого подреберья не определяется.

Перкуссия:

Границы абсолютной печеночной тупости

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Левая парастернальная	-	На 1 см ниже края реберной дуги
Передняя срединная	-	Граница между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка
Правая парастернальная	6-е межреберье	На 2 см ниже правой реберной дуги
Правая среднеключичная	Верхний край VII ребра	На 1 см ниже края        реберной дуги
Пр. передн. подмышечная	7-е межреберье	Нижний край X ребра

 

Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см

Размер тупости селезенки по Образцову: 7 х 5 см

Пальпация: Край печени острый, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры печени не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

 

Мочевыделительная система

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное 4-5 раз в сутки. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета.