Важнейшее практическое значение для выбора метода хирургического лечения болезней вен имеет проходимость (или окклюзия, аплазия) глубоких вен нижней конечности. К группе функциональных проб, позволяющих выявить проходимость глубоких вен относят.
1) тест, предложенный Дельбе в 1895 г. (модифицированный его учеником Пертеcом) и получивший название маршевой пробы. Техника выполнения следующая: в положении больного стоя, при хорошо наполнившихся поверхностных варикозно расширенных венах, на нижнюю треть бедра накладывается резиновый жгут (или манжета сфигмоманометра) так, чтобы сдавливались лишь подкожные варикозные вены. Затем больной марширует 3-5 минут. При хорошей проходимости глубоких вен голени кровь под влиянием сокращения мышц перейдет по коммуникационным венам из подкожной системы в глубокую, и варикозные вены спадутся (Рис. 1, позицию 1). Заполнению вен сверху препятствует жгут. Отсутствие опорожнения вен, а тем более их набухание, свидетельствует о непроходимости глубоких вен (позиция 3). При неправильно низко наложенном жгуте или особенностях локализации тромба проба может дать ложно положительный результат (Рис.2, 4 и 5). Существует много модификаций пробы - И-В.Червякова (1963),.R.Mahorher (-1936), В.Н.Шейниса. Однако, это простое и ценное исследование может быть сомнительным, если вены толстостенные и плохо спадаются, а при отрицательном результате может не соответствовать истине (Рис. 1, позиция 5).
|
|
2) В 1906 году К.Мейо предложил, а в 1941 ввел в практику Г.Пратт про-
бу для определения непроходимости глубоких вен, при которой нога больного
на длительное время бинтуется бинтом Бира от пальцев до паха. В паху накладывают дополнительный жгут, сдавливающий поверхностные вены. Больному
предлагают ходить 30-60 минут. Появление в ноге боли и чувства распирания свидетельствует, что вены непроходимы.
Эти пробы в значительной степени субъективны и не позволяют определить точный уровень окклюзии глубоких вен, особенно бедренно-подвздошного сегмента. При наличии аппаратуры (ангиодин, вазофло-3) лучше пользоваться для выявления проходимости глубоких вен ультразвуковой допплерографией.
Ценным, но инвазивным методом исследования вен является флебогра-фия. Для контрастирования вен применяются те же вещества и в той же дозе, что при артериографии, но в меньшей концентрации - 35-50 %, так как замедленный кровоток способствует более сильному воздействию гипертонического раствора на внутреннюю оболочку сосуда и возникновению тромбозов. Места введения контрастных веществ при венографии отображены на Рис.3.
Интерпретация флебограмм сложнее, чем артериограмм. Существует большое число методов флебографии. Применяются:
|
|
- непрямая флебография - введение контраста в артерию с целью выявления артерио-венозных сообщений и вен;
- прямая внутривенная флебография следующими методами:
я) в рентгенкабинете в положении больного лежа на голень выше лодыжек накладывают резиновый жгут, чтобы сдавить только поверхностные вены. Пунктируя вену стопы, вводят контрастное вещество, которое по коммуникантным венам распространяется в глубокие вены. Выполняют рентгенографию голени, бедра, таза;
б) в перевязочной выделяют за внутренней лодыжкой одну из задне-берцовых вен, катетеризируют ее, а в рентгенкабинете выполняют функ-пионально-диагностичскую флебографию, когда больной стоит за экра-
ном. При прекращении движения контраста по сосуду предлагают переступать с ноги на ногу и наблюдают венозный коллатеральный кровоток. Распространение контраста можно записать на видеопленку для последующего анализа.
в) Для определения состояния клапанной системы глубоких и поверхностных вен выполняют пункционную (в бедренную вену) флебографию при наклонном или вертикальном положении больного на рентгеновском столе.
г) внутри костная флебография осуществляется следующим образом: спон-гиозную ткань пяточной кости, мыщелка или подвздошной кости пунктируют костной иглой и вводят контрастное вещество. На рентгенограмме бывают видны одномоментно как глубокие, так и поверхностные вены. Метод применяется редко, по особым показаниям, (ожоги стопы, циркулярные язвы голени) в связи с частыми осложнениями (боль, остеомиелит).
Пробы, определяющие недостаточность клапанов вен. О состоятель-
ности клапанного аппарата вен позволяют судить:
1) пpo6a Гаккенбруха. Врач кладет ладонь на верхнюю треть бедра больного в проекции большой подкожной вены и просит его покашлять. При недостаточности остального клапана вены ладонь ощущает толчок крови, а при хорошей функции клапана - нет.
2) Проба Шварца (1892) - "слушающую" ладонь прикладывают по ходу большой подкожной вены (на бедре, голени), а пальцами другой руки наносят перкусионный удар по варикозному узлу (или стволу вены). Передача толчка свидетельствует, по мнению автора, о недостаточности клапанов вен на испытываемом участке (Рис.2 - 2).
Обе эти пробы просты, но достоверность их сомнительна.
3) Хейердал предложил наносить перкусиоиный удар по вене внизу, а "слушающей" ладонью вверху определять проекцию сафенобедренного соустья и основного, часто не визуализируемого на бедре, ствола большой подкожной вены (Рис. 2-1).
4) Легко выполнима и более ценна методика исследования состояния клапанов, вен, предложенная Броди в 1846 г., а позднее широко используемая в хирургической практике А.А-Трояновым (1888) и Ф.Тренделенбургом (1890). В современном виде техника исполнения пробы следующая: больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу кверху. Поглаживание вен от стопы к паху способствует их быстрейшему опорожнению и спадению. После этого сдавливают большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную циркулярно наложенным резиновым жгутом (один тур). Больного просят встать. Варикозные вены системы большой подкожной остаются вначале в спавшемся состоянии, а через 15-20 сек - медленно заполняются кровью снизу. В этот момент жгут быстро снимают. При недостаточности клапанов видно, как вены сверху вниз моментально заполняются до максимального предела.
Кровь как бы "проваливается" вниз, не задерживаясь клапанами. Проба оцени-
вается как положительная.
Если при выполнении пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга поверхностные вены быстро заполняются кровью до снятия жгута, это может свидетельствовать о непроходимости глубоких вен, недостаточности клапанов коммуникантных вен или артерио-венозном сбросе по свищам.
|
|
5) Проба Пратта с 2-мя бинтами ("Проба Пратта-2"): в положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная от стопы, накладывают резиновый бинт Бира, сдавливающий поверхностные вены, до уровня паховой складки. Здесь же циркулярно накладывается первый тур второго такого же резинового бинта. Затем больной встает. Сняв тур нижнего бинта, осматривают ногу. Наполнение вены в освободившемся промежутке свидетельствует о наличии здесь перфорирующей коммуникационной вены. Забинтовав этот участок верхним бинтом, снова разматывают нижний. После-довательными повторными действиями отмечают раствором бриллиантового зеленого все участки недостаточных коммуникантных вен для последующей их перевязки на операции. Пробу необходимо выполнять с помощником.
Наиболее надежными способами выявления коммуникантных вен с недостаточными клапанами следует считать флебографию и ультразвуковую доп-плерографию.
Пробы, определяющие сброс артериальной крови в вены. При ангиодис-плазиях возникает необходимость выявления сброса артериальной крови в вены по артерио-венозным свищам. Наиболее надежно выявление артерио-венозных свищей аппаратными методами: ультразвуковой допплерографией, артериографией с магнитной видеозаписью (сериографией), эндовазоскопией.
Применяют сравнительное измерение венозного давления и содержания окси-
гемоглобина в локтевой и варикозной венах. При наличии сброса артериальной крови в варикозные вены в них резко увеличивается венозное давление (измеренное в положении лежа аппаратом Вальдмана) и содержание оксигемогло-бина (измеренное аппаратом Крепса).