Артериальная гипертония

Первичная артериальная гипертония (эссенциальная гипертензия, гипертоническая болезнь) – хроническое заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с поражением других органов и систем. АГ является главным фактором риска заболеваемости и смертности Распространенность АГ в России среди мужчин в возрасте 25-64 лет составляет 30-54%, среди женщин – 36-51%. Рандомизированные исследования последних лет свидетельствуют о том, что факторы риска, обусловленные образом жизни и поведением (курение, чрезмерное употребление алкоголя, неправильное питание, низкая физическая активность), приводят к развитию биологических факторов риска – избыточной массе тела, нарушенной толерантности к глюкозе, АГ с последующей их трансформацией в неинфекционные болезни.

В последние 15 лет общая заболеваемость в России увеличилась на 31% (с 158,3 млн. случаев до 207,8 млн.), а неинфекционные заболевания внутренних органов стали одной из главных причин смертности. На их долю в 2005 году приходилось более 80% всех смертей. В том числе от заболеваний органов кровообращения умерло 1,3 млн. человек (56,1%), травм и отравлений – более 300 тыс. человек (13,2%), онкологических болезней – 127 тыс. человек (12,4%).

Сердечно-сосудистые заболевания являются лидерами в структуре общей заболеваемости и смертности в России. В структуре общей смертности они занимают 56%, где смертность от мозгового инсульта у мужчин и женщин с АГ превышает соответственно в 2,8 и в 2,4 раза показатели среди лиц с нормальным АД. Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений является следствием низких показателей контролируемой АГ в России. Среди мужчин и женщин знают о наличии АГ соответственно 74,% и 79,9%, лечатся – 59,4% и 74,1%, эффективно лечатся только 9,4% и 13,7%.

Выделяется три группы причин низкой контролируемости АГ в России.

К первой группе относятся причины, связанные с многообразием патоморфологических механизмов развития и прогрессирования АГ, сложности определения ведущего механизма повышения АД у конкретного больного и выбора наиболее эффективного антигипертензивного препарата или назначения комбинированной терапии.

Вторая группа причин связана с деятельностью лечащего врача, когда реальная практика ведения пациентов с АГ не соответствует принятым стандартам.

Третья группа причин связана с низкой приверженностью пациентов к выполнению врачебных рекомендаций. Это может быть следствием низкой осведомленности о риске сердечно-сосудистых осложнений АГ, финансовых проблемах по приобретению современных гипотензивных препаратов, неэффективностью ранее проводимой антигипертензивной терапии, боязни побочных эффектов фармакотерапии. 

Диагностика.

Цель: подтвердить стабильность повышения АД.

Задачи:

• установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;

• исключить вторичный характер АГ;

• оценить наличие повреждения и поражения органов-мишеней (сердце, мозг, почки, глаза).

I. Физикальные методы обследования.

1.1. Сбор анамнеза:

• семейный анамнез: АГ, сахарный диабет, дислипидемия, ИБС, инсульт, заболевания почек;

• продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии;

• наличие ИБС или сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни, периферических сосудистых заболеваний, сахарного диабета, подагры, дислипидемий, ХОБЛ, заболеваний почек, других заболеваний. Информация о препаратах, используемых для лечения имеющихся заболеваний;

• симптомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ;

• образ жизни пациента, диета, избыточное употребление поваренной соли, алкоголя, курение, низкая физическая активность, определение индекса массы тера, расчет отношения талия/бедро;

• прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, НПВС, эритропоэтин, циклоспорин, стероиды);

• семейно-бытовые и другие факторы (обстановка в семье, на работе, уровень образования), приверженность к антигипертензивной терапии.

1.2. Стандартное клиническое обследование. Измерение АД должно быть двукратным в соответствии с международными стандартами. Медицинские работники должны проходить обучение технике измерения АД и периодический контроль правильности выполнения измерений. Учреждения здравоохранения должен обеспечивать гарантии регулярного обслуживания и повторной калибровки приборов для измерения АД.

Процедура измерения АД:

• проводится после 5 минут отдыха и спустя 30 минут после приема кофе или курения сигарет;

• пациент должен сидеть удобно, облокотившись на спинку стула, рука освобождена от одежды, расположена в расслабленном состоянии на столе;

• манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край располагается на 2,5 см выше локтевого сгиба. Между манжетой и кожей плеча должен проходить палец. Резиновая ее часть должна охватывать не менее 80% окружности плеча и 40% длины плеча (средний размер шириной 12-13 см, длиной 30-35 см). Стрелка манометра перед исследованием должна находится на нулевой отметке. Накачивают воздух в манжету на 20 мм рт. ст. выше систолического АД, которое определяют по исчезновению пульса;

• мембрана стетоскопа должна плотно прилегать к месту отчетливой пульса­ции локтевой артерии. Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок;

• декомпрессия проводится со скоростью 2 мм рт. ст./сек.;

• систолическое АД (АД_С) соответствует появле­нию первого отчетливого тона, диастолическое АД (АД_Д) - в мо­мент фиксации последнего тона (5 фаза тонов Н.С. Короткова). Если тоны не исчезают, АД_Д считается по уровню начала отчетливого приглушения тонов (4 фаза тонов Н.С.Короткова). Не снимая манжеты, через 3-5 мин измерение повторяется. Записываются средние показатели. При разнице более 5 мм рт. ст. или выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают среднее значение двух и более измерений;

• если при первом измерении АД превышает 140/90 мм рт. ст., следует повторить измерение в конце осмотра;

• при первичном исследовании АД измеряется на обеих руках, при разнице показателей правильными считаются более высокие;

• пациентам с симптомами постуральной гипотензии (снижение АД или постуральное головокружение) измеряют АД в положении стоя. Пациентов с симптомами или документированной постуральной гипотензией (снижение АД в положении стоя на 20 мм рт. ст. и более) следует направить к специалисту;

• у пожилых пациентов и больных сахарным диабетом необходимо измерять АД в положении стоя и лежа.

Особые ситуации при измерении АД:

• «аускультативный провал» или период отсутствия стука между фазами I и II тонов Н.С. Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт.ст., когда стук появляется вновь. Наблюдается при высоком систолическом АД;

• отсутствие V фазы тонов Н.С. Короткова или феномен «бесконечного тона». Наблюдается при высоком сердечном выбросе: при тиреотоксикозе, лихорадке, недостаточности аортального клапана, у беременных. При этом тоны. Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы манометра. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Н.С. Короткова

Исследование сердечно-сосудистой системы: определение размеров сердца, изменения тонов, наличия шумов; признаков сердечной недостаточности; патологии сонных, почечных и периферических артерий, коарктации аорты.

Исследование органов брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты).

Исследование пульсации периферических артерий, наличие отеков на нижних конечностях.

Исследование нервной системы для уточнения признаков цереброваскулярной патологии.

1.3. Офтальмологическое обследование. Оценка наличия и степени выраженности гипертонической ангиопатии сетчатки.

1.4. Неврологическое обследование (общемозговые и очаговые неврологические симптомы).

II. Функциональные методы исследования.

2.1. ЭКГ в 12 отведениях. Выявление признаков гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова-Лайона, Корнельский вольтажный индекс), нарушений ритма и проводимости.

2.2. Эхокардиография. Оценка степени гипертрофии миокарда левого желудочка, ее тип (концентрическая или эксцентрическая), диастолической функции, сократимости миокарда, состояние клапанного аппарата, рассчет индекса массы миокарда левого желудочка.

Дополнительные исследования.

• СМАД. Показания: 1) значительная вариабельность АД; 2) подозрение на «гипертонию белого халата»; 3) резистентная АГ; 4) наличие гипотензивных эпизодов; 5) оценка адекватности фармакотерапии при прогрессирующем поражении органов-мишеней.

• Электрокардиографическое мониторирование по Холтеру. Выявление и оценка нарушений ритма и проводимости сердца, ишемических эпизодов при гипертрофии миокарда левого желудочка.

• Динамическая нефросцинтиграфия. Оценка симметричности и степени нарушений секреторной и экскреторной функций почек. Проведение «каптоприлового теста» для дифференциальной диагностики с вазоренальной гипертензией.

III. Лабораторные методы исследования.

3.1. Общий анализ крови.

3.2. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АсАТ, АлАТ, общий белок, калий, натрий, магний.

3.3. Липидный профиль: триглицериды, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП.

3.4. Общий анализ мочи.

Дополнительные исследования.

• Коагулограмма: протрмбиновое время, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время.

• Определение содержания мочевой кислоты.

• Определение содержания С-реактивного белка.

• Исследование клубочковой фильтрации (проба Реберга).

IV. Методы визуализации.

4.1. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4.2. Ультразвуковое дуплексное сканирование брахицефальных артерий.

4.3. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования.

Компьютерная томография головного мозга.

Ортостатическая проба. Показания: пожилой возраст, сахарный диабет, головокружения в процессе гипотензивной фармакотерапии. Пациент находится в положении лежа 5 мин. АД измеряется три раза: 1 - в положении лежа; 2 - в вертикальном положении сразу после вставания; 3 - через 2 мин после вставания. Проба считается положительной при снижении АД_С сразу после вставания на 5 мм рт.ст. и более.

Важным фактором, обеспечивающим качество самоконтроля АД, является использование приборов, соответствующих международным стандартам точности. Не рекомендуется применять аппараты для измерения АД на пальце или запястье. Следует точно придерживаться инструкции по измерению АД автоматическими электронными приборами. Точность этих приборов различна. При частоте пульса 100 и более в 1 мин. электронные измерители АД малоинформативные. Проверку на точность приборов для измерения АД следует калибровать и тестировать с помощью ртутного сфигмоманометра 1-2 раза в год.

В подавляющем большинстве случаев первичная артериальная гипертония и другие формы артериальной гипертензии протекают бессимптомно. В некоторых случаях клинические проявления АГ связаны с непосредственным воздействием раздражающего фактора или проявлением основного заболевания. Признаки поражения органов-мишеней: сердце – боли и перебои в области сердца, сердцебиение, одышка; мозг – транзиторные ишемические атаки, головная боль, головокружение, чувствительные и двигательные расстройства; глаза – снижение остроты зрения, «пятна», «круги», «мушки» «пелена», «туман» перед глазами; почки – никтурия, полиурия, гематурия, протеинурия, цилииндрурия; периферические артерии – перемежающая хромота, похолодание конечностей.

Пульс у пациентов с низким и средним риском существенно не изменен. При высоком и очень высоком риске он твердый, напряжен; отмечаются пастозность голеней, стоп, акроцианоз; левая граница сердца увеличена; усиление I тона у верхушки сердца, позднее - его ослабление, акцент II тона над аортой.