Немедикаментозное лечение

Диета. Рекомендуется ограничение приема поваренной соли: I ФК - до 3 г в день; II ФК - до 1,5 г; III ФК < 1,0 г. Ограничение потребления жидкости актуально только при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем введения диуретиков в вену. В остальных случаях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 1 л/сут. (максимум приема жидкости - 1,5 л/сут). Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка.

Употребление алкоголя: строгий запрет для больных с алкогольной кардиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 2 доз этанола (20 мл) в сутки может способствовать улучшению прогноза.

Наличие ожирения ухудшает прогноз больного с ХСН. Во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требуется ограничение калорийности питания.

При тяжелой ХСН прогрессирующее уменьшение массы тела вызывается сердечной кахексией. Патологическая потеря массы тела подтверждается:

• документированной непреднамеренной потерей массы тела на 5 кг и более или более чем на 7,5% от исходной (вес пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев;

• исходной ИМТ менее 19 кг/м².

Развитие кахексии свидетельствует о критической активации РААС и неадекватном росте активности цитокинов. Лечение больных с кахексией должно быть сочетанием медикаментозного воздействия с блокадой цитокинов и нутритивной поддержкой: питье жидких смесей; обогащение натуральных продуктов сухими смесями; энтеральное питание через зонд или стомы; парентеральное питание – аминоплазмаль Е 10%, 15%, аминостерил КЕ, вамин 18, аминосол 800, а также липовеноз, интралипид, солувит, виталипид, тракутил, аддамель и др.)

Режим физической активности. Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам со стабильным течением ХСН. Единственным требованием можно считать стабильное течение декомпенсации, когда нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилататоров и положительных инотропных средств.

Физическая активность противопоказана при:

• активном миокардите;

• митральном стенозе;

• цианотических врожденных пороках;

• нарушениях ритма высоких градаций;

• приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ левого желудочка.

Всем пациентам со стабильным течением ХСН рекомендуются аэробные физические тренировки. Для выбора режима нагрузок требуется определение толерантности при помощи 6-минутного теста ходьбы.

Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в III- IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, общепринятые физические нагрузки не показаны. В этих случаях на первом этапе пациент выполняет упражнения для тренировки дыхательной мускулатуры грудной клетки. Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки, в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день. При возможности тренировка вдоха и выдоха проводится с помощью специальных спирометров. Регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к увеличению толерантности к физическим нагрузкам, улучшению качества жизни, замедлению потери массы тела, улучшению течения XCН, достоверному замедлению прогрессирования заболевания.

Если у больного возникли симптомы ишемии, спровоцированные нагрузкой, следует приостановить выполнение упражнений и обеспечить дополнительное обследование и лечение.

При стабилизации состояния больному необходимо провести 6-минутный тест повторно. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов (схема 7).

Методика проведения тренировок в форме ходьбы.

I этап. Продолжительность – 6–10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 25 минут / 1 км. Расстояние – 1 км. При стабильной клинической картине переход ко II этапу.

II этап. Продолжительность – 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 20 минут / 1 км. Расстояние – 2 км.

III этап. При стабильном клиническом состоянии – переход на постоянную форму занятий.

Ухудшение состояния (усиление одышки, тахикардия, нарастание усталости, снижение общей массы тела) является основанием для перехода на предыдущую ступень либо возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться как крайняя мера.

Для пациентов, прошедших 300–500 метров, показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба с повышением нагрузки до скорости 6 км/ч и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки до 6–8 месяцев.

Пожилым больным XCН показано индивидуальное дозирование физических нагрузок:

1) использование произвольного выбора нагрузки (продолжительности, мощности, скорости);

2) самостоятельный выбор интервалов отдыха.

Проведение курсов физических тренировок сроком от 3 месяцев позволяет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода, восстановить структуру и функции скелетной мускулатуры, повысить эффективность проводимой фармакотерапии.

Схема 7