Аппетит сохранён, жажда отсутствует. После приёма жирной пищи наблюдается изжога, горечь во рту, тошнота. Рвоты не отмечает. Глотание свободное, боли при глотании нет. Отмечает умеренное вздутие живота после приёма жирной и жареной пищи, поносы, тупые, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие после приёма жирной и жареной пищи.
Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева иктеричная, влажная, чистая, без трещин. Десны розовые, обычной величины, чистые, отмечается кровоточивость десен, афты не выявляются. Полость рта санирована.
Язык розово-красный, сухой, обложен у корня белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Зев бледно-розовый, влажный, чистый.
Миндалины удалены.
Глотка бледно-розовой окраски, влажная, грануляции на задней стенки глотки отсутствуют. Дурной запах изо рта отсутствует.
Живот асимметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует. Отмечается расширение подкожных вен передней стенки живота. При поверхностной пальпации живот болезненный. Напряжения в мезо- и гипогастральной области, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, достаточно плотного, подвижного, безболезненного не урчащего цилиндра толщиной около 3 см; слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 4 см, с гладкой поверхностью, безболезненная и малоподвижная; поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки - в виде мягких не урчащих цилиндров, диаметром около 3 см, весьма подвижных и безболезненных. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Методом флюктуации и методом перкуссии определяется жидкость в брюшной полости.
|
|
Край печени выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность бугристая, консистенция плотная. Размеры печени по Курлову – 20*19*15 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи - отрицательные.
Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, продольный размер 25 см, поперечный размер 12 см.
Желудок располагается, в основном, в эпигастральной области. При поколачивании зоны повышенной болезненности не выявляются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота кишечные шумы ослаблены, шум плеска не определяется.
|
|
Система органов мочеотделения.
При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система
При осмотре передней поверхности шеи щитовидная железа не увеличена в размере, при ориентировочной пальпации поверхность железы гладкая, узлов нет, безболезненная. При осмотре наблюдаем равномерное распределение подкожно-жирового слоя.
Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.
Нервная система
Сознание ясное, больной контактен, ориентируется в пространстве и времени. Настроение спокойное. Речь обычная, сон не нарушен.
I.
II.
III.
IV.
Предварительный диагноз
На основании жалоб боли в правом подреберье, ассиметричное увеличение живота, выбухание вен передней брюшной стенки, горечь во рту и кровоточивость десен.
На основании анамнеза заболевания - считает себя больным с 2017 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, расстройство аппетита, общее недомогание, тошноту. Резкое похудение на 20 килограмм. В связи, с чем обратился к участковому врачу и был направлен на обследование.
На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот болезненный, увеличен, перкуторно отмечается наличие свободной жидкости в брюшной полости. Увеличение и выбухание вен передней брюшной стенки. Кожные покровы имеют шафраново- желтый оттенок, имеются телеангиоэктазии и расчесы.
На основании вышеизложенного можно сформулировать предварительный диагноз: «Цирроз печени».