Общие механизмы старения находятся под влиянием двух взаимно противоположных, но находящихся в единстве, процессов: старения и витаукта. Старение приводит к угасанию интенсивности обмена веществ, снижению функциональных возможностей и в то же время активизирует приспособительные реакции — процесс витаукта. Данное положение лежит в основе адаптационно-регуляторной теории старения. И продолжительность жизни зависит от взаимоотношений процессов стабилизации и разрушения.
Старение тканей характеризуется такими процессами как: атрофия, увеличение количества соединительной ткани или межклеточного вещества, отложение продуктов обмена веществ (пигментов, кальция и пр.), появление жирового перерождения. К первично стареющим клеткам относятся нервные и соединительнотканные клетки; мышечные и железистые стареют в результате нарастающего, с течением времени, повреждающего воздействия и изменения регуляторных влияний; старение эпидермиса и эпителия обусловлено всем комплексом внутриорганных влияний (нарушение кровообращения, нервной и гуморальной регуляции и т.д.).
|
|
Процесс старения | Процесс витаукта |
• Из-за изменений в генетическом аппарате клеток накапливаются дефекты в структуре синтезируемых белков. • Снижается интенсивность окислительных процессов, часть которых идет анаэробным (неполным) путем. • Уменьшается концентрация большинства видов мембранных рецептов, что понижает связывание клеткой гормонов и других биологически активных веществ. • В тканях накапливаются свободные радикалы, изменяется концентрация водородных ионов (развивается ацидоз). | • В клетках увеличивается число митохондрий. • Развивается компенсаторная гипертрофия ор- ганов и тканей. • Избирательно повышается чувствительность к жизненно важным биологически активным веществам (например, адреналину). • Увеличивается выработка некоторых гормонов (ТТГ, АКТГ и т. п.). • Активизируются процессы детоксикации и антигипоксическая система. • Ослабляется обратный захват медиаторов. • Некоторые обменные циклы проходят более интенсивно. |
Изменение адаптационно-регуляторных механизмов организма проходит в три этапа:
1. максимальное напряжение для сохранения диапазона приспособительных возможностей;
2. снижение надежности: снижаются приспособительные возможности организма при сохранении уровня основного обмена и функций;
3. снижение основного обмена и функций организма и резкое ограничение диапазона приспособляемости.
2. Возрастные изменения органов и систем
(см. приложение к лекции №2)
|
|
3. Фармакотерапия в геронтологии
3. 1. Основные задачи фармакотерапии:
1.Основной задачей лечения больных позднего возраста является восстанов-ление и поддержка такого функционального состояния, которое необходимо для сохранения привычного образа жизни, поддержания возможной независимости от окружающих («не быть в тягость») и способности к самообслуживанию.
2.Назначая лечение, фельдшер (врач) должен умело взвешивать соотношение пользы и риска лечения; нежелательные свойства действия некоторых медикаментов часто невозможно преодолеть, что заставляет иногда мириться с побочными эффектами, если удается при этом решать какие-либо основные задачи.
3.Следует стремиться выбирать наиболее простые и безопасные лекарства, направленные на потенциально обратимую патологию.
4.Необходимо учитывать и стоимость лекарств, представлять, включены ли они в список средств, отпускаемых на льготных условиях. Не забывайте и о том, что старые люди, обделенные вниманием, стремятся «взять все, что им положено», настаивая на выписке лекарств, применение которых для них имеет малое значение.
5.При проведении лекарственной терапии нужно учитывать ограничения функциональных возможностей человека в старости.
(!) Каждый медикамент - это средство внешнего вмешательства в течение физиологии.
6.Средства заместительной терапии (гормоны, ферменты, биологически активные соединения, осуществляющие медиаторную функцию) имеют особенности своего метаболизма при применении в позднем возрасте, потому-то и по отношению к ним необходима осторожность - индивидуальный подбор дозировок.
Занимаясь выбором лекарств, семейный врач (фельдшер, медсестра) использует знания о во зрастных особенностях фармакокинетикн (табл. 1).
Параметры фармакоки-нетики | Физиологические изменения, связанные с возрастом | Патологические состояния, усугубляющие выраженность расстройств фармакокинетикн | Дополнительные воздействия на фармакокинетику |
Абсорбция (всасывание) | Повышение рН желудочного сока. Уменьшение всасыва-ющей поверхности. Уменьшение мезентери-ального кровотока. Ослабление моторной функции ЖКТ. | Ахлоргидрня (атрофи-ческий гастрит). Диарея. Гастрэктомия. Синдром нарушенного всасывания. Панкреатит. Мезентеральный тромбоз. | Прием антацидов. Холинолитические средства. Взаимодействие лекарственных препаратов. Пищевые продукты, тормозящие всасывание лекарств. |
Распределе-ние лекарств | Уменьшение содержания воды в организме. Уменьшение массы мышечной ткани. | Дегидратация. Печеноч-ная недостаточность. Истощение (алимен-тарная дистрофия – вторичная) Почечная недостаточность. | Нарушения связывания белков-носителей и рецепторов с лекарством |
Метаболизм лекарств | Уменьшение массы жировой ткани. Снижение содержания транспортных белков (альбумина). Уменьшение массы печени. Уменьшение активности ферментов. Уменьшение скорости кровотока в печени. | Застойная сердечная недостаточность. Лихорадка. Печеночная недостаточность. Злокачественное новообразование. Заболевание щитовидной железы. Вирусная инфекция, интоксикация. | Состав пищи. Взаимодействие ле-карственных средств. Ускорение метаболизма. Замедление мета-болизма. Инсектициды. Табакокурение. |
Экскреция (выведение лекарств) | Уменьшение скорости почечного кровотока. Уменьшение клубочковой фильтрации. Снижение канальцевой секреции. | Гиповолемия. Почечная недостаточность. | Взаимодействие лекарственных веществ. |
3.2. Правила медикаментозной терапии лиц пожилого возраста:
1.Медикаментозное лечение оправдано и показано лишь в том случае, если точно определена мишень терапевтического действия: обратимый патологический процесс, значимо нарушающий состояние больного; наличие расстройств поведения, дезорганизующих жизненный ритм пациента и нарушающих взаимодействие в среде его обитания.
|
|
2.При выборе медикаментов в первую очередь учитываются противопоказания к их применению, исходя из особенностей состояния пациента. Высокая вероятность развития тяжелых осложнений терапии исключает возможность использования лекарств, механизм действия которых способен потенцировать естественные процессы расстройства жизненно важных функций (снижение сократимости миокарда, усугубление расстройств проводимости импульса, снижение возбудимости сосудодвигательного и дыхательного центров и т.п.).
3.Различные варианты лекарственного взаимодействия (при всасывании, распределении, метаболизме и выведении медикаментов) предполагают насущную необходимость назначения минимального необходимого числа лекарств (редко больше 1—2 средств), терапевтическую эффективность и переносимость которых легче оценить и проконтролировать.
4. При выявлении множественной патологии следует вначале организовать лечение основного, наиболее опасного заболевания, планируя на последующих этапах терапии последовательное включение в терапевтическую программу новых препаратов, необходимых для решения конкретных клинических задач.
5.При организации лечения следует, во-первых, определиться с постоянной поддерживающей терапией, назначенной ранее для пожизненного применения (сердечные гликозиды, диуретики, средства контроля АД, средства заместительной терапии, стероидные гормоны и т.п.).
6.Учитывая высокий риск побочных реакций, следует при возможности начинать лечение с наименее опасных медикаментов в малых дозировках, постепенно повышая их.
7.При применении лекарственных средств, воздействующих на жизненно важные физиологические процессы, поддержание постоянства которых необходимо для выживания (артериальное давление, диурез, уровень содержания в плазме крови калия, натрия, кальция, магния, определенной величины онкотического давления), следует избегать резких изменений величины определенных параметров.
|
|
8.Для всех медикаментов с почечным путем выведения необходимо уменьшение полной терапевтической дозы соответственно величине клиренса креатинина.
9.Не следует избегать (или ограничивать) активность симптоматической терапии, направленной на симптомы болезненных состояний, способных усугубить тяжесть субъективного переживания болезни и провоцировать вторичные психосоматические расстройства.
10.Рекомендации о необходимости соблюдения осторожности при лечении больных старческого возраста не должны перерастать в терапевтический нигилизм. В критическом состоянии помощь гериатрическому больному оказывается по общим правилам, но с учетом приведенных ранее правил. Так, при купировании гипертонического криза не следует добиваться быстрого и значительного снижения АД, которое может привести к уменьшению локального кровообеспечения зон, имеющих исходно неблагоприятные условия (локальные атеросклеротические стенозы). Облегчение состояния больного в части случаев может быть достигнуто пероральным или в/мышечным введением гипотензивных средств. B/венное применение лекарств необходимо только при возникновении висцеральных осложнений, прямо угрожающих жизни.
11.Необходимо учитывать психологические особенности больного, затрудняющие его активное участие в лечении (забывчивость, недостаточная внимательность, неадекватность в реакциях). Преодоление этих обстоятельств достигается:
а) применением одно- или двукратного приема препаратов в течение дня;
б) подбором лекарственной формы, наиболее приемлемой для больного (капли, свечи и т.п.); в) тщательным инструктированием пациента и его попечителей,
подробными записями, объяснениями; г) ясным обозначением места, где хранятся лекарства, специальными этикетками;
д) предложением вести дневник или календарь во время лечения, в которых записывать характеристику новых ощущений, связанных с лечением.
12.Необходим контроль над потреблением жидкости и выделением мочи, состоянием функции почек. Недостаточное употребление жидкости может способствовать развитию лекарственной интоксикации (!!!).
13.Длительный прием многих препаратов (успокаивающих, обезболивающих, снотворных) ведет к тахифилаксии (привыканию) и повышению их дозировок, увеличивает опасность интоксикации. Нужна частая замена лекарств, применение «пульс-терапии».
14. В условиях поликлиники назначенные рекомендации и лекарства должны быть записаны для больного и отданы ему в руки.
15. Среди лиц, получающих полифармакотерапию, следует выделять пациентов с факторами повышенного риска возникновения токсических, побочных и парадоксальных эффектов препаратов. В эту группу лиц должны быть отнесены пациенты с осложненным аллергическим анамнезом, признаками почечной или печеночной недостаточности, со сниженным сердечным выбросом, прогрессирующим уменьшением массы тела, гипоальбуминемией. Повышенный риск осложнений фармакотерапии наблюдается у пациентов старше 80 лет с измененным нервно-психическим статусом, сниженным слухом и зрением.
16. При каждом посещении пациента проверять, какие и сколько из назначенных средств больной принимает. Рекомендовать пациенту вести дневник ощущений, связанных с лечением(!!!).
17. Регулярно контролировать параметры физиологически важных процессов (артериальное давление, пульс, диурез, электролитный состав крови), не допуская резких изменений их величины.
3.3.Атипичные лекарственные реакции у больных старческого возраста
Есть некоторые особенности возможного развития негативных реакций на препараты у старых людей. Наиболее часто встречающиеся атипичные осложнения лекарственной терапии представлены в таблице 2.
Препарат | Реакция |
Новокаинамид | Периферическая нейропатия |
Пропранолол (анаприлин) | Тяжелая диарея, галлюцинации |
Хлорпропамид (букарбан) | Гемолитическая анемия |
Теофиллин | Задержка мочи |
Папаверин | Поражение печени, Повышение артериального давления. |
Циметидин (тагамет) | Изменение психики, диарея |
Клонидин (гемитон, клофелин) | Обострение псориаза |
Гидралазин (апрессин) | Некротизирующий васкулит |
Леводопа | Гипотензия |
Тиоридазин | Изменение психики |
Карбамазепин (тегретол) | Сонливость, атаксия |
Метоклопрамид | Изменение психики |
Аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин) | Ототоксичпость и нефротоксичпость |
Бензодиазепины (диазепам) | Нежелательная депрессия ЦНС |
Галоперидол | Экстрапирамидные реакции |
Витамин D | Токсическое действие па почки |
Дигоксин | Раннее появление дигиталисной интоксикации |
Среди других возможных неприятностей можно ожидать:
· При применении холинолитиков обострение латентной глаукомы (может наблюдаться и задержка мочевыделения и развитие запоров);
· Антибиотики широкого спектра действия чаще приводят к развитию кандидоза, дисбактериоза кишечника.
· Транквилизаторы и снотворные при длительном приеме способствуют развитию тяжелых запоров, задержке мевыделения, угнетению дыхательного центра, ортостатической гипотензии, нарушениям сердечного ритма.
· Применение в больших дозах гипотензивных средств и вазодилататоров, особенно парентерально, может привести к ортостатическому коллапсу, нарушению сознания или нарушениям мозгового и коронарного кровообращения.
· Лекарственный паркинсонизм часто (40-50%) наблюдается при лечении нейролептиками (фенотиазины и бутирофеноны), которые угнетают дофаминергическую нейротрансмиссию в области полосатого тела. Явления паркинсонизма могут развиваться также при лечении препаратами а-метилдопа (допегит), кальция, циннаризином.
В таблице 3 приводятся отличительные признаки болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма, вызванного нейролептиками.
Таблица 3.
Признаки | Синдром паркинсонизма, вызванный нейролептиками | Болезнь Паркинсона |
Начало | В 90% случаев через 3 месяца от начала лечения | В 90% случаев в возрасте старше 40 лет |
Топография | Двусторонний симметричный процесс | Начинается с одной стороны, затем развиваются двусторонние асимметричные признаки |
Тремор | Непостоянный, часто сильный и быстрый при определенной позе | В 70% случаев |
Эволюция | Состояние стабилизируется при правильной дозировке или отмене | Утяжеляется, медленно прогрессирует |
Лечение антихолинерги-ческими препаратами | Эффект средней степени выраженности | Эффект незначительный. Тремор исчезает |
Лечение L-допа | Неэффективно, исключая высокие дозы | Эффект средней степени выраженности или сильный |
4.4.Общие проблемы лечения больных пожилого возраста
- Неспособность переносить любые резкие изменения жизненного стереотипа. Это имеет отношение, во-первых, к определению режима и диеты.
- Чрезмерно строгий и длительный постельный режим категорически нежелателен в связи с реальностью развития болезненных следствий снижения физической активности:
· гипостатической пневмонии (следствие расширения зон ателектаза в сочетании с застоем, иммунодефицитом и нарушением мукоцилиарного клиренса).
· тромбоэмболических осложнений (еще большее замедление скорости кровотока, увеличение скорости внутрисосудистого тромбообразования).
· нарушений мочеиспускания (снижение тонуса m. detrusor, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, ускорение камнеобразования, обострение финального пиелонефрита - «болезни ухода» - maladie de sorti).
· нарушений дефекации (гипомоторная дискинезия кишечника, копростаз, образование каловых камней, дивертикулиты, осложненный геморрой).
· нарушений желчевыделения (гипомоторная дискинезия желчного пузыря, ускоренное образование камней, желчнокаменная болезнь, дискинезия sphinct.Oddi, холецистит).
· снижений аппетита или повышенного катаболизма (прогрессирующая алиментарная дистрофия с ее необратимыми последствиями).
· увеличивающейся тугоподвижности суставов (ускорение темпа дегенерации хряща, вторичные синовиты, гнойные артриты, прогрессирующий остеопороз, асептические некрозы кости).
· нарушений сна и психики (смена биоритмов, замена дня на ночь, спутанность). (!) В связи с перечисленным строгий постельный режим может назначаться лишь на короткий период времени и по прямым показаниям(!!!).
4.5. Профилактика патологических явлений, сопутствующих постельному режиму:
1.Следует делать все возможное для активизации пациентов, побуждения их к самообслуживанию, осуществлению «полезных действий» (одевание, туалет, еда), назначая лечебную физкультуру.
2.Необходимо избегать продолжительного пребывания в стационаре, ограничивать показания для госпитализации ситуациями абсолютных показани й (невозможность проведения на дому показанных лечебных мероприятий, хирургичес-ких вмешательств). Приведенные соображения обосновывают отказ от госпитализа-ции в возрасте старше 80 лет даже при острых нарушениях мозгового и коронарного кровообращения при возможности организовать «стационар на дому».
3.Избыточная масса тела является показанием для гипокалорийной диеты, которая эффективна при лечении гипертонической болезни, сахарного диабета. Однако надо избегать назначения строгих диет, голодания, которые плохо перено-сятся больными. Человек с избыточной массой тела, «благополучно» доживший до старости, продемонстрировал возможность адаптации к ожирению. Значительная потеря массы тела у таких пациентов может создавать разнообразные опасности. Это относится и к бессолевой диете, строгость которой может быть уменьшена приемом небольших доз диуретиков.