(фамилия, имя и отчество, постоянное место проживания)
Мероприятия по устранению причин несчастного случая
№ п/п | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
Председатель комиссии ___________ ___________________ __________________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
Члены комиссии ___________ ___________________ __________________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
___________ __________ __________________________
___________ __________ __________________________
____ _______________ 20___ г.
Приложение 3
к Порядку
Форма НПВ
УТВЕРЖДАЮ
_________________________________________
(должность работодателя или руководителя органа
_________________________________________
какой назначил комиссию)
______________ __________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
____ ______________ 20__ г.
МП
АКТ № ___
О несчастном случае на предприятии