Гипогликемическая кома

Возникает при значительном снижении сахара крови вследствие острого нарушения энергетического обеспечения нейронов головного мозга. Это состояние, которое развивается при лечении инсулином и сульфаниламидами при снижении уровня сахара в крови до 2,8 ммоль/л. Гипогликемическая кома относится к числу быстро развивающихся пароксизмальных приступов потери сознания и возникает обычно при избыточном введении инсулина, нерегулярном приеме пищи, повышенной чувствительности к инсулину, возникающей у больного под влиянием инфекций, психоэмоциональных воздействий и др.; нарушении функций печени, гипофиза, гипоталамуса. Глюкоза является энергетическим источником жизнедеятельности клеток центральной нервной системы и важнейщим фактором, который поддерживает необходимый уровень гидратации клеточных коллоидов. Этим объясняется значительная чувствительность клеток головного мозга к колебаниям концентрации глюкозы в крови и развивающиеся вследствие длительных гипогликемических состояний дегенеративные процессы в клетках зернистого слоя коры полушарий головного мозга, мозжечка, хвостатого ядра.

У большинства пациентов сахарным диабетом гипогликемия имеет, как правило, ятрогенное происхождение и связано с неадекватностью сахароснижающей лекарственной терапии. Инсулиновая гипогликемия наблюдается почти у 80% больных, получавших протамин-цинк-инсулин, развивается обычно при передозировке инсулина и нарушении режима питания. Основная причина гипогликемической комы - избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа). Провоцирующие факторы можно свести к нижеследующему перечню:

- нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов);

- передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины, в т.ч, с суицидальной целью;

- прием алкоголя;

- физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответствующих мер профилактики гипогликемии);

- нарушение функции печени и почек;

- отсутствие при себе легкоусвоямых углеводов для незамедлительного купирования легкой гипогликемии.

Клиническая картина складывается из двух групп симптомов, обусловленных нейрогликопенией и энергетическим голоданием нервных клеток и симпато-адреналовой реакцией на гипогликемию. Жалобы. В начальном периоде комы обычно появляются слабость, дрожание, сонливость, потоотделение, чувство голода, беспокойство, ощущение жара и холода. Если не принимать необходимых мер, сонливость нарастает, развивается мышечная атония, затем тонико-клонические судороги и, наконец, кома. У некоторых больных отмечается психомоторное возбуждение, в период которого больные совершают немотивированные действия. Осмотр. В состоянии комы больной неподвижен, не реагирует на окружающее. Кожа бледная, зрачки широкие. Пальпация. Кожа влажная, с усиленной пиломоторной реакцией. Температура кожи снижена. Пульс учащен, иногда аритмичен. АД понижено, но иногда повышается. Сухожильные рефлексы усилены??. Мышечный тонус снижен. Может отмечаться менингеальный симптом Кернига-Брудзинского. Зрачковые рефлексы на свет вялые. В целом, клинические проявления можно свести к а) адренергическим симптомам - тахикардия, мидриаз, жрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность;

б) нейроглюкопеническим симптомам - слабость, снижение вонцентрации внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, расстройства координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, преходящие парезы и параличи и кома.

Дополнительные методы исследования. В крови – гипогликемия (ниже 2,8 ммоль/л, при коме ниже 2,2 ммоль/л), в моче сахар, как правило, отсутствует, но надо иметь в виду, что иногда в остаточной моче может содержаться некоторое количество сахара, выявление его не отвергает диагноз гипогликемии.

Принципы лечения и неотложной помощи при легкой гипогликемии (без потери сознания и не требующая постороннней помощи): прием легкоусвояемых углеводов в количестве 1-2 ХЕ: 4-5 кусочков сахара, лучше растворить в воде, чае; или мед или варенье 1-1,5 стол.ложки; или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада, пепсиколы, фанты; или 4-5 больших табл. глюкозы (упаковка из 10 табл. по 3 г в виде “конфеты”), или 2-4 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 стол.ложки каши и т.д.).

Тяжелая гликемия (с потерей сознания или без неё, но требующая помощи другого лица): - до приезда врача пациента в коме уложить на бок, освободить полоста рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!);

- в/в струйное введение 40% раствора глкозы в количнстве от 20 до 100 мл - до полного восстановления сознания;

- альтернатива - п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона (может быть осуществлено родственником);

- если пациент не приходит в сознание после в/в введения 40% раствора глкозы, начать в/в капельное введение 5-10% раствора глкозы и доставить больного в стационар;

- если гипогликемическая кома вызвана передозировкой пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, то особенно у больных старческого возраста или при сопутствующем нарушении функции почек, в/в капельное введение 5-10% раствора глюкозы может продолжаться столько, сколько необходимо для нормализации уровня гликемии.

При тяжелой гипогликемической коме внутривенно и внутримышечно вводят глюкокортикоиды (150—200 мг преднизолона). Для улучшения усвоения глюкозы тканями внутримышечно вводят витамин В1, никотиновую кислоту. С целью коррекции сердечно-сосудистых нарушений (гипотония, ухудшение сердечной деятельности) назначают кордиамин, мезатон, кофеин, сердечные глюкозиды, сульфокамфокаин.