Воспалительные заболевания суставов (артриты) наиболее часто приводят больных к инвалидности. В возникновении и развитии артритов имеют значение иммунологические нарушения, инфекция (бруцеллезная, гонококковая и др.), травма. Особенностью артритов является то, что патологический процесс в суставах имеет преимущественно воспалительный характер с выраженным экссудативным компонентом, быстрым развитием у большинства больных явлений пролиферации и фиброза. Для большинства артритов характерно распространение процесса на другие органы и системы: связки, мышцы, сухожилия, а также на нервную, сердечно-сосудистую и другие системы организма. К воспалительным заболеваниям суставов, наиболее часто инвалидизирукмцим больных, следует отнести артриты: ревматоидный, псориатический, бруцеллезный, гонококковый и др.
Обследование больного и инвалида с заболеваниями суставов начинают с оценки походки, пользования при ходьбе палками и костылями, что может сразу дать определенную информацию о состоянии опорно-двигательного аппарата. Обследование каждого сустава осуществляется по определенному плану, который включает осмотр, пальпацию, определение активной и пассивной подвижности; одновременно оценивают состояние двух симметричных суставов.
|
|
Амплитуда движений в суставе определяется с помощью гониометра (угломера). Гониометрия — простая и информативная для врача и больного (инвалида) методика, которая позволяет не только выявить степень функциональных нарушений, но и объективно оценить результативность реабилитационных мероприятий при нарушении подвижности сустава.
Для правильной оценки двигательных нарушений важно знать нормальный объем движений в каждом суставе. Так, метакарпофаланговые суставы кистей рук обладают двумя степенями свободы движений: сгибание и разгибание, отведение и приведение; в практике имеют основное значение сгибание и разгибание, которые в норме составляют до 90° и 30° соответственно. В межфаланговых суставах происходит только сгибание в объеме до 100°.
В лучезапястном суставе объем движений составляет: сгибание — до 70°, разгибание — до 90°, отклонение в лучевую сторону — до 55°, в локтевую — 25°. В локтевом суставе сгибание в норме до 145°, разгибание — 0°; вращательные движения (супинация и пронация) — до 90°. Плечевой сустав имеет нормальный объем сгибания до 180°, разгибания — 50°, отведение — до 180°, приведение — 0°; ротация внешняя и внутренняя — до 90°. В тазобедренном суставе возможно сгибание в норме до 125°, разгибание — 15°, ротация внешняя и внутренняя — до 45°. Коленный сустав имеет физиологический объем сгибания до 130°, разгибания (гиперэкстензия) — до 10°.
|
|
Увеличение объема коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов можно определить измерением сантиметровой лентой, а межфаланговых суставов — с помощью специального набора колец или цилиндров разного диаметра (измеряют обязательно и симметричные суставы). При коксартрозе с помощью сантиметровой ленты измеряют длину нижних конечностей: при разрушении головки бедренной кости нога укорачивается. Изменение силы мышц верхних конечностей определяют с помощью ручного динамометра.
Лечебная физкультура у больных артритом и инвалидов является основным элементом реабилитационного комплекса на всех этапах реабилитации. Задачи ее следующие:
• воздействие на пораженные суставы и связочный аппарат с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции;
• уменьшение болевых ощущений приспособлением пораженных суставов к дозированной нагрузке;
• укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности кровообращения в суставах и периартикулярном аппарате, стимулирование трофики и борьба с гипотрофическими и атрофическими явлениями в мышцах;
• противодействие отрицательному влиянию длительного постельного режима (стимуляция функции кровообращения, дыхания, обмена и др.), повышение общего тонуса организма, тренированности и общей трудоспособности больного.
Среди воспалительных заболеваний суставов РА вызывает наибольшее число деформаций суставов и наиболее выраженное ограничение их функций. Несмотря на то что в результате этого заболевания появляются органические изменения в суставах и окружающих тканях, при надлежащем уходе за больным можно предупредить, задержать развитие или исправить ряд деформаций суставов, а также повлиять на развившееся ограничение подвижности, увеличить функциональные возможности опорно-двигательного аппарата.
Анализ так называемых типичных ревматоидных изменений в суставах показал, что многие из них не являются неизбежными. Причинами такого рода изменений могут быть фиксирование выбранного положения во время острого периода заболевания при высокой степени активности процесса и выраженных артралгиях, длительная полная неподвижность не только пораженных, но и здоровых суставов, движение приспособительного характера с целью щажения пораженного сустава и т. п.
Все мероприятия по лечебной гимнастике можно разделить на две основные группы: одна должна выполняться медицинским персоналом, вторая — специалистами по лечебной физкультуре.
Первая группа мероприятий состоит в правильном уходе за инвалидом, особенно потерявшим возможность самообслуживания. Большое значение имеет систематическое проветривание палат в любую погоду. При этом следует бороться с боязнью у этих больных свежего воздуха, а во избежание вредного влияния охлаждения при проветривании их надо хорошо укутывать. Для предупреждения развития пролежней особое внимание уделяют уходу за кожей лежачего инвалида. В задачи медицинского персонала входят также предупреждение развития порочных положений суставов, наблюдение за самостоятельным выполнением больным назначенных движений.
Вторая группа мероприятий (выполняется работниками лечебной физкультуры) заключается в проведении занятий по лечебной гимнастике, разработке самостоятельных для каждого больного заданий, соответствующих характеру поражения, проведении гигиенической гимнастики, обучении лечебным положениям. Методика лечебной гимнастики дифференцируется с учетом клинико-анатомической формы, степени функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата инвалида и больного.
|
|
Показания к применению лечебной гимнастики при соблюдении дифференциации методики достаточно широки.
В острой экссудативной фазе процесса двигательные ограничения защищают больных от болевых ощущений и наблюдаются как в пораженном, так и в выше- и нижележащих суставах. Стремление больного к ограничению подвижности конечности ведет к сильному напряжению мышц, фиксирующих суставы.
В этом периоде все мероприятия в отношении пораженного сустава в основном сводятся к лечению «положением», т. е. к наблюдению за правильным положением конечности в покое. Уже в этой стадии следует устранять тенденцию к извращению нормальных двигательных актов.
Больной и инвалид должны приучаться к самоконтролю, следить за правильным и функционально выгодным положением всего тела и пораженной конечности, обучаться расслаблять мускулатуру, а также правильно глубоко дышать.
Если требуется временная полная иммобилизация пораженного сустава, это следует делать в функционально выгодном положении так, чтобы в случае ограничения подвижности в суставе возможно меньше пострадала бы функция всей конечности. Следует избегать иммобилизации выше- и ниже- расположенных суставов, по возможности часто менять их положение и добиваться увеличения подвижности в этих суставах при расслаблении напряженных мышц.
Больного РА необходимо обучить специальным положениям конечности, наиболее выгодным для сохранения функции самообслуживания. При поражении локтевого сустава его следует согнуть под углом в пределах 110-90° (фиксация в разогнутом положении является недопустимой). Предплечье должно находиться в положении, среднем между пронацией и супинацией. Кисть должна находиться в легком разгибании, ладонь должна быть обращена к передней поверхности тела. Рука в плечевом суставе отведена не менее чем на 25-30°, иногда до 90°, удобно уложена на подушку. Плечо следует вывести на 30-40° вперед от фронтальной плоскости, а иногда ротировать кнаружи. Для предупреждения развития тугоподвижности необходимо очень осторожно производить движения в этих суставах при исключении защитного сопротивления и напряжения мышц. Особое внимание обращают на суставы кисти и пальцев, которые из-за отека часто бывают незаметны. При первичном воспалительном процессе в пястно-фаланговых суставах отмечается тенденция к ограничению разгибания в них. При этом развивается переразгибание в межфаланговых суставах, часто ведущее к подвывихам и полному ограничению движений, концевые фаланги сгибаются (I тип). При первичном воспалительном процессе в межфаланговых суставах в них развиваются сгибательные контрактуры; в пястно-фаланговых суставах может появиться переразгибание, которое особенно бывает выражено в концевых суставах (и тип). Иногда обе формы встречаются в пальцах одной кисти. При поражении суставов кисти имеется тенденция к образованию деформаций так называемых «плавников моржа», т. е. отклонение кисти и II—V пальцев в локтевую сторону.
|
|
Появление таких порочных положений кисти следует предотвращать как можно раньше. При ограничении разгибания в пястно-фаланговых суставах, переразгибании в межфаланговых и сгибании концевых суставов (I тип нарушений) подкладывают валик под пястно-фаланговые суставы при возможно полном их разгибании (делая это без усилия) и при согнутых межфаланговых суставах и разогнутых концевых. Ввиду постепенного повышения тонуса мышц, разгибающих средние фаланги, следует обучать больного расслаблять их, после чего можно их временно прибинтовать к валику.
При II типе нарушений, когда пястно-фаланговые суставы не затронуты, межфаланговые суставы согнуты и в концевых фалангах развивается выраженное переразгибание, валик следует укладывать так, чтобы пястно-фаланговые суставы оставались свободными, межфаланговые прилегали к валику в положении возможно полного разгибания, а концевые фаланги прикреплялись бинтом в расслабленном состоянии, слегка согнутыми к валику.
При склонности к развитию «плавников моржа» прежде всего необходимо следить, чтобы кисть не отвисала с наклоном в локтевую сторону. Для исправления такого уже развившегося положения кисть следует помещать временно на шинку с некоторым отклонением в лучевую сторону. Все эти мероприятия должны носить временный характер и не нарушать нормального кровообращения.
При наличии выпота в коленном суставе больной предпочитает при лежании держать ногу в согнутом положении. Во избежание скольжения ноги больной напрягает сгибатели коленного и тазобедренного суставов. Нередко напрягаются и мышцы задней поверхности голени, являющиеся синергистами при сгибании колена. При этом быстро развиваются контрактуры, нередко во всех трех суставах (коленном, тазобедренном и голеностопном), что приводит больного к полной инвалидности. Если в этих случаях необходима иммобилизация коленного сустава, то нельзя допускать, чтобы больной ограничивал подвижность конечности путем напряжения мышц. Гораздо лучше в таких случаях укладывать больную ногу на подушки (не в подколенную ямку) в состоянии полного мышечного расслабления.
При восстановлении акта ходьбы большим препятствием является сгибательная контрактура в голеностопном суставе (положение «конской стопы»). При нахождении больного в кровати ее развитию способствует укрытие ног тяжелым одеялом. Во избежание сгибания стопы следует давать ей упор под углом 90°, используя ящик, доску или мешок с песком. Одеяло не должно прилегать к стопе, для чего используют поддерживающую его фанерную дугу. Для сохранения подвижности в тазобедренном суставе следует часто менять угол его сгибания, не допуская длительной внутренней или наружной ротации.
Для предупреждения развития сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе следует временно укладывать больного на спину без подушек (с маленькой подушкой под затылок); укладывая его у края кровати, можно попытаться пассивно отвести ногу и по возможности опустить ее вниз при расслаблении сгибателей бедра. При этом следует сохранять угол сгибания в коленном суставе. Если это удается, то можно временно оставить больного в таком положении, обязательно создав условия для упора стопы (ящик или пол).
В таком положении, когда вследствие разгибания тазобедренного сустава задние мышцы бедра расслаблены, что уменьшает их сопротивление разгибанию в коленном суставе, можно осторожно, не вызывая рефлекторного напряжения мышц, попытаться увеличить разгибание в коленном суставе. Если это удается хотя бы на несколько градусов, можно в пределах достигнутой амплитуды движений слегка раскачивать коленный сустав. Следует следить за общим состоянием больного, чтобы он не напрягал мышц и не задерживал дыхания. При повышении температуры тела лечение изменением положения не противопоказано; временно отменяются лишь активные движения. При отсутствии повышенной температуры тела не надо применять фиксации больного сустава, а нужно добиваться полной амплитуды движений путем расслабления мышц, избегая при этом каких-либо насильственных действий.
Для углубления дыхания, стимуляции деятельности сердца и других внутренних органов следует проводить физические упражнения для здоровой конечности и туловища, при этом следует обращать особое внимание на укрепление свода стопы.
В подострой стадии при экссудативно-пролиферативных изменениях вследствие иммобилизации пораженных суставов и прогрессирования патологического процесса развиваются тугоподвижность и контрактура суставов, контрактуры мышц. Двигательные расстройства представляются теперь в виде «привычных» поз и более или менее стойкого порочного двигательного стереотипа, в котором закрепились приспособительные движения острого периода.
В этой стадии с целью коррекции развивающихся деформаций суставов и контрактур применяются лечение положением и лечебная гимнастика.
Лечебная гимнастика направлена на:
а) снятие всех защитно-рефлекторных напряжений мышц путем обучения активному расслаблению, что усваивается на здоровых конечностях, а затем переносится на пораженные;
б) изменение положения расслабленной конечности несколько раз в день во всех ее суставах для того, чтобы достигнуть в конце концов оптимального положения во всех направлениях и корригирующего — в деформирующихся суставах;
в) увеличение амплитуды движений в пораженных суставах как путем пассивных движений при расслаблении мышц, так и активными движениями в виде легкого раскачивания (без напряжения мышц);
г) повышение тонуса мышц всего тела, улучшение функции сердечно-сосудистой системы путем возрастающей общей нагрузки при занятиях, а также увеличение подвижности больного на кровати и обучение самообслуживанию;
д) перестройку порочных двигательных стереотипов, развитие у больного способности к самоконтролю, а также закрепление этих новых движений;
е) подготовку больного к вставанию, ходьбе и т. д.;
ж) специальное укрепление мышц спины для удержания туловища в вертикальном положении, укрепление мышц рук для подготовки к ходьбе с упором на костылях или с помощью палок, укрепление мышц ноги (особенно четырехглавой, разгибателя голени) и сводов стопы.
При наличии сгибательной контрактуры коленного сустава и ослаблении четырехглавой мышцы бедра противопоказано сразу ставить лежачего больного даже на костыли ввиду того, что это может вызвать смещение оси бедра и голени и увеличить двигательные нарушения. Ставить больного разрешается лишь при незначительной сгибательной контрактуре, если при этом четырехглавая мышца бедра настолько сильна, что допускает активное разгибание голени с преодолением тяжести последней и некоторого сопротивления попытке пассивного сгибания коленного сустава. У этой группы больных исходное положение для занятия лечебной гимнастикой определяется локализацией суставных поражений, степенью подготовленности сердечно-сосудистой системы и всех мышц к той или иной физической нагрузке.
Вначале следует давать предпочтение проведению лечебной гимнастики у больного в положении лежа (даже при поражении суставов верхних конечностей), так как оно способствует максимальному расслаблению мышц всего тела. Если в дальнейшем проводятся групповые занятия, исходное положение может быть сидя и лежа. При поражении нижних конечностей ходьбу проводят лишь в виде учебной, корригирующей, чтобы не усугублять недостатков походки.
Больных с небольшими ограничениями движений объединяют для занятий групповым методом. Группы для лечебной гимнастики лучше всего составлять из однородных больных, что позволяет выбирать исходные положения, одинаковые для всех. В такой группе варианты выполнения упражнений для отдельных больных будут заключаться только по отношению к амплитуде, темпу и числу повторений упражнений. Если образование однородных групп невозможно, все же необходимо и в смешанной группе выдерживать максимальную индивидуализацию. Тогда исходные положения могут быть для одних сидя, для других — стоя.
Лежачие больные группируются по возможности в одной палате. В этом случае общие движения (гигиеническая гимнастика) назначают для всех одновременно с некоторыми индивидуальными вариантами.
Часть больных, нуждающихся в упражнении для отдельных пораженных суставов, начинает занятия в группе, затем индивидуально с ними проводят разработку движений в суставах, что желательно делать после местных тепловых воздействий (торф, грязь, парафин, озокерит), ВЧ-, СВЧ-терапии. С больными, у которых ограничения движений в основном связаны с рефлекторным напряжением мышц, занятия начинают индивидуально. Вначале добиваются увеличения амплитуды движений за счет мышечного расслабления, после чего их включают в групповые занятия.
Перед включением нового больного в группу для достижения лучшей индивидуализации при групповых занятиях следует несколько дней заниматься с ними индивидуально. За это время необходимо хорошо изучить особенности нового больного (истинное ограничение движений в суставах, степень напряжения его мышц, умение их расслаблять, переносимость нагрузки и т. д.).
Упражнения для отдельных суставов, особенно мелких, допускаются в кровати после ванны. При назначении радоновых ванн можно (особенно при поражении суставов ног) производить движения в суставах (пассивные и активные) во время приема ванны.
Если занятия в группе нельзя организовать перед приемом ванны, то их надо назначать не раньше чем через 2-3 часа после приема ванны (всех видов). С ослабленным больным в день приема ванны можно проводить только непродолжительные занятия. В этих случаях утром проводят комплекс гигиенической гимнастики, а после ванны назначают упражнения для отдельных пораженных суставов. В день, свободный от приема ванны, кроме утренней гигиенической гимнастики, назначают и специальные занятия лечебной гимнастикой.
Продолжительность групповых занятий 45—50 мин. Каждый комплекс упражнений строится так, чтобы все суставы, как групповые, так и мелкие, а также и позвоночник принимали бы участие в движениях во всех возможных направлениях. Активные движения чередуются с расслаблением, спокойным дыханием. Варьируются темп и число повторений, а иногда и форма выполнения упражнений в зависимости от степени тренированности отдельных больных.
При заболеваниях суставов, как правило, движения не должны вызывать боли, что достигается расслаблением мышц. При проведении занятий лечебной гимнастикой следует сначала увеличивать амплитуду движений в суставе, а затем уже развивать силу. Вначале упражнения проводят без преодоления силы тяжести конечности, т. е. в горизонтальной плоскости, или в форме качания, так как в противном случае в движение включается ряд других мышц.
Не следует применять таких упражнений, которые способствуют выработке стереотипов, в дальнейшем при восстановлении функций мешающих правильному выполнению движений. Так, например, при ограничении движений в плечевом суставе не следует допускать поднимания плеча при поднимании рук, а также отклонения туловища в противоположную сторону, Пассивные движения при разработке сустава можно применять только после снятия мышечного напряжения (при достижении полного расслабления связанных с суставом мышц). Делать пассивные движения следует крайне осторожно, исходя из физиологических норм движений в этом суставе, не вызывая защитной реакции со стороны больного в виде рефлекторного напряжения мышц. Увеличение амплитуды, полученное при пассивном движении, должно быть непосредственно использовано для выполнения активного упражнения.
При лечении положением активные движения должны выполняться и при наличии у больного корригирующей временной фиксации. Так, например, при «плавниках моржа» лечение положением состоит в укладке кисти на шину в положении коррекции. Регулярно снимая шину, больной должен упражняться, положив кисть ладонной стороной на постель, стол, собственное бедро или на живот, и передвигать кисть в лучевую сторону. Кроме того, из этого же исходного положения следует отводить указательный палец в направлении к большому, фиксируя его другой рукой, подтягивая к нему подряд остальные три пальца, затем опять от водить указательный палец и т. д. Сначала это делают с помощью другой руки (пассивно-ак- тивно), а потом активно.
При переразгибании пальцев в межфаланговых суставах после снятия валика производят активное разгибание в лучезапястном, пястно-фаланговых суставах и концевых фалангах при фиксации вышележащего сустава, а также сгибание в межфаланговых суставах. В последнем случае в возможно разогнутом виде фиксируются пястно-фаланговые суставы.
При РА наблюдается ряд деформаций в дистальных отделах верхних конечностей, которые не обоснованы основным патологическим процессом, а являются вторичными. Так, при ограничении движений в лучезапястных суставах у больных женщин, много занимающихся вязанием, мышцы, приводящие и отводящие большой палец, остаются напряженными в промежутках между работой; большой палец находится все время в положении значительного приближения к середине ладони. Постепенно незаметно для больного, ограничивается возможность его отведения, в результате чего развивается тугоподвижность переходящая в анкилоз в пястно-фаланговом суставе большого пальца. После длительного лежания в кровати у больного при вставании может развиться ощущение сводов стопы если вовремя не были укреплены соответствующие мышцы голени и стопы. При ощущении поперечного свода стопы и вынужденной ходьбе появляются боли в области головки третьей плюсневой кости, больной с целью уменьшения давления на это место принимает щадящую позу: фиксирует стопу в положении тыльного сгибания, больше опираясь на пятку, и поднимает в тыльном сгибании четыре пальца, надавливая большим пальцем вниз. После такого длительного и сильного напряжения передних мышц голени больной уже не может их расслаблять; они остаются - напряженными и тогда, когда больной лежит, находясь в покое. В результате развиваются тугоподвижность суставов, подвывихи в суставах пальцев и анкилозы. Такого же характера изменения появляются, когда больной при ограничении сгибания в тазобедренном или коленном суставе ходит с резко выраженным тыльным сгибанием стопы и пальцев, чтобы не задеть пол.
Профилактической задачей в этих случаях является раннее обнаружение таких тенденций и фиксация внимания больного на нежелательности этих временных приспособлений. Больной должен сам исправлять создающиеся порочные положения, чтобы не стать инвалидом.
При III степени функциональной недостаточности суставов в хронической стадии наблюдаются стойкие контрактуры, частичные и полные анкилозы, резко выраженные деформации многих суставов, подвывихи в отдельных мелких суставах. Такие больные являются инвалидами, они часто не могут даже самообслуживаться.
При наличии анкилозов задача лечения не сводится к воздействию на эти суставы, так как увеличение объема движений на несколько градусов в больных суставах не улучшит их функции.
Лечебная гимнастика у таких инвалидов направлена на то, чтобы использовать все оставшиеся двигательные возможности больного, развивать заместительные движения, оказать общее воздействие на организм, активизировать обменные процессы, по возможности улучшить кровообращение и дыхание. Следует воздействовать на менее пораженные суставы, увеличивая подвижность в них, а также добиваться хотя бы ограниченного восстановления возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания.
Если при I и II степени функциональной недостаточности суставов не должны применяться приспособления, которые в будущем могут помешать правильному выполнению движений, то при III степени функциональной недостаточности необходимо для каждого инвалида искать и подбирать приспособления, облегчающие передвижение и самообслуживание. Так, например, при фиксированной «конской стопе» для облегчения передвижения следует подбивать под тапочку деревянный каблук в форме клина (типа танкетки), высота которого будет зависеть от степени выраженности «конской стопы».
При анкилозе тазобедренного и коленного суставов следует приспосабливать стулья и кровати для сидения инвалида. При анкилозе в положении разгибания этих суставов кровать и стулья надо ставить на подставки, что значительно облегчает вставание больного. Следует привязывать «вожжи» к разным местам кровати, с помощью которых больной и инвалид могли бы изменять свое положение. По возможности надо выводить инвалида из палаты, лучше всего в физкультурный зал. Положение в зале на кушетке более выгодно для разнообразных движений; на гимнастической стенке можно провести ряд движений, которые в других условиях ему недоступны. Занятия такого инвалида в физкультурном зале действуют положительно на психоэмоциональную сферу, обогащая ее новыми положительными впечатлениями.
Лечебная гимнастика при псориатическом, бруцеллезном, гонорейном и других артритах строится на тех же основных принципах, что и при РА.
Показания. Лечебная гимнастика показана инвалидам и больным ревматоидным, псориатическим, бруцеллезным, гонорейным артритом во всех стадиях патологического процесса после купирования острого периода; при высокой активности показана дыхательная гимнастика, лечение положением, при РА — коррекция сводов кисти.
Противопоказания. Не показана лечебная гимнастика при: артритах высокой активности процесса с выраженными артралгиями и большими экссудативными изменениями в суставах; выраженном поражении внутренних органов и их функциональной недостаточности; наличии общих противопоказаний, таких как инфекция, лихорадка, острые и подострые заболевания внутренних органов, нервной системы, сердечно-сосудистая недостаточность II-III стадии и др.
Одной из форм лечебной физической культуры, обладающей выраженным действием на пораженный опорно-двигательный аппарат, является механотерапия.
Упражнения на механотерапевтических аппаратах при артритах не имеют самостоятельного значения и их применяют только как дополнительное воздействие к лечебной физкультуре в основном для развития функции движения и укрепления мышечной силы.
Показаниями к применению механотерапии являются:
1) функциональная недостаточность суставов I—II—III степени;
2) гипотрофия мышц конечностей;
3) контрактуры.