Гнойный медиастинит

Прогноз

•Серьезный

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

•В вопросе о гнойных процессах в забрюшинной клетчатке остается много неясного.

•Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке рассматривают преимущественно как «паранефрит», «псоит» или как «забрюшинные гнойники» без определенной локализации.

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

•Большинство процессов, описываемых под названием «паранефрит», «параколит», «псоит» или «забрюшинный гнойник»,
являются острогнойными процессами в собственно ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей.

•Эти процессы чаще являются вторичными

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Этиологические моменты

•травмы (открытая или закрытая) с последующей инфекцией,

•воспалительные процессы в области нижних конечностей, брюшной стенки, спины, промежности, ягодиц,

•острый аппендицит,

•остеомиелит костей таза, позвоночника,

•воспалительные заболевания половых органов, кишечника, желчного пузыря, органов грудной полости, паранефрит, параколит, сепсис

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Этиологические моменты

•Примерно у 40% больных первичные очаги остаются невыясненными

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Патогенез

•Острогнойные процессы в собственно ретроперитонеальной клетчатке в отличие от паранефритов и параколитов - почти исключительно аденофлегмоны, возникающими в связи с распространением инфекции лимфогенными путями

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Патогенез

•Паранефриты и параколиты возникают в результате последовательного распространения гнойных процессов из почки и толстой кишки,
к которым непосредственно принадлежат соответствующие отделы забрюшинной клетчатки

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Патогенез

•Скопления собственно ретроперитонеальной клетчатки объединяют в трех основных локализациях:
1) поясничную — с включением клетчатки, расположенной непосредственно над гребнем подвздошной кости, по наружному краю поясничной мышцы и выше — позади околопочечной клетчатки, а также клетчатки на соответствующем протяжении аорты и нижней полой вены

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Патогенез

•2) подвздошную — с включением клетчатки, расположенной посередине и в верхнем отделе подвздошной ямки, по наружному краю поясничной мышцы и по гребню подвздошной кости, а также клетчатки на соответствующем протяжении подвздошных сосудов;

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Патогенез

•3) паховую — соответствующую скоплению клетчатки в области наружных подвздошных сосудов

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Патогенез

•Круг этиологических моментов возникновения паранефрита и параколита сравнительно узок.

•Число этиологических моментов развития гнойных процессов в собственно ретроперитонеальной клетчатке исключительно велико

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Патогенез

•Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке наблюдаются преимущественно в возрасте 20-40 лет.

•Правая и левая стороны поражаются примерно одинаково часто

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•Большинство гнойных процессов в забрюшинной клетчатке вначале протекает
без ясно очерченных симптомов

•Это нередко служит главной причиной позднего поступления больных в хирургический стационар

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•Наличие общих симптомов: недомогания, общей слабости, головной боли, озноба, повышения температуры при недостаточной выраженности местных симптомов.

•Иногда таких больных ошибочно госпитализируют в инфекционные отделения.

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•Особый интерес - локализация болей
в ранних стадиях заболевания.

•Отмечена особенность при гнойных процессах в собственно ретроперитонеальной клетчатке:
боли редко имеют очерченную локализацию, соответствующую анатомической локализации процесса

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•Чаще - разлитой характер, выходя за пределы локализаии

•Во многих случаях вначале - вне области поражения, на значительном расстоянии

•Объяснение - обширные нервные связи собственно ретроперитонеальной клетчатки с другими областями

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•Иррадиация в разнообразных областях:
в грудном отделе позвоночника,
верхнем отделе живота,
лопатке, бедра и тазобедренного сустава, ягодичной области,
области заднего прохода и пр.

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•Боли иррадиирующего характера наблюдаются при движениях — при попытках сесть, встать, повернуться на бок, ротировать, поднять или разогнуть бедро и т. д.

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•Болезненность при пальпации
- по ходу поясничной мышцы,
в области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца

•При попытке встать и ходить больные значительно сгибаются кпереди и в больную сторону

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•Форма,
величина и расположение
воспалительного инфильтрата
зависят от отдела забрюшинной клетчатки, где развивается воспалительный процесс

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•При подвздошной локализации
инфильтрат,
начинающийся вблизи лобковой кости, продолжающийся вдоль пупартовой связки и достигающий передневерхней ости подвздошной кости,
несколько раширяется здесь
или заканчивается на некотором расстоянии от нее

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•Верхний край инфильтрата обычно определяется четко.

•Инфильтрат
плотной или эластической консистенции,

•При ощупывании болезнен

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•При поясничной локализации инфильтрат располагается непосредственно над гребнем подвздошной кости, до наружного края длинных мышц спины

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•При паранефритах инфильтрат расположен в поясничной области несколько выше,
а также иногда пальпируется в области правого подреберья, по краю прямых мышц, иногда на одном уровне с ними.

•При параколитах инфильтрат располагается на уровне передней и задней подмышечных линий.

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•Инфильтраты лучше обозначаются при обследовании больных на жесткой кушетке в положении на спине и на животе.

•В положении на животе удается отметить искривление поясничного отдела позвоночника с отклонением линии остистых отростков в здоровую сторону

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•Симптом флюктуации даже при обширных забрюшинных гнойниках обычно не определяется:
препятствует глубокое залегание гнойников за толстым слоем мышц и апоневроза

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•В случае поясничной локализации при равномерном освещении даже в ранних стадиях удается отметить некоторую сглаженность контуров соответствующей половины поясницы.

•Иногда наблюдается напряжение мышц спины и брюшной стенки

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•В некоторых случаях при длительно протекающих заболеваниях обнаруживается атрофия мышц поясничной и ягодичной областей

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•Примерно у 60% больных наблюдается контрактура бедра.

•Механизм возникновения:
нервнорефлекторные влияния,
наличие лимфангита и лимфаденита,
давление гнойника на пояснично-подвздошную мышцу

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•Примерно у 60% больных наблюдается контрактура бедра – патогномоничный признак

•Механизм возникновения:
-нервнорефлекторные влияния,
-наличие лимфангита и лимфаденита,
-давление гнойника на пояснично-подвздошную мышцу

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Клиника

•Этот симптом появляется в первые дни заболевания постепенно или внезапно.

•Помимо сгибания бедра, обычно имеется едва заметная ротация его кнутри и небольшое приведение

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Диагностика

•Рентгенологическое исследование - плохая дифференциация и отсутствие контура поясничной мышцы на пораженной стороне

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Диагностика

•Рентгенологические симптомы
- плохая дифференциация и отсутствие контура поясничной мышцы на пораженной стороне.

•При паранефритах характерны отчетливые изменения мочи и дизурия.

•Хромоцистоскопия, пиелография

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Диагностика

•Анатомическое соседство
околопочечной
и собственно ретроперитонеальной клетчатки - причина того, что клиническая картина
гнойных процессов в этих отделах клетчатки имеет сходные местные симптомы

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Диагностика

•Боли при паранефритах носят обычно локализованный характер.

•При паранефритах в отличие от острогнойных процессов в собственно ретроперитонеальной клетчатке инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку в области подреберья,
по краю прямых мышц брюшной стенки,
иногда он распространяется от подреберья до пупка.

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Диагностика

•Напряжение мышц поясницы больше свидетельствует о воспалительном процессе в собственно ретроперитонеальной клетчатке.

•Контрактура бедра патогномонична для воспалительных процессов в собственно ретроперитонеальной клетчатке.

•Появление этого симптома при паранефрите с большей вероятностью говорит о выходе процесса за пределы паранефрия

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Лечение

•Консервативное – только в серозную стадию

•Показанием к оперативному вмешательству служит отсутствие эффективности консервативного лечения:
ухудшение самочувствия,
повышения вечерней температуры,
ознобы,
нарастание болезненности,
увеличение припухлости,
усиление контрактуры бедра

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Лечение

•Не следует выжидать с оперативным вмешательством

•Операция должна производиться при первых признаках некроза и абсцедирования

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Лечение

•При подвздошной локализации гнойников - разрез, параллельный верхнему краю пупартовой связки, отстоящий от нее на 1,5-2 см
(разрез Н. И. Пирогова).

•При наличии контрактуры бедра в конце операции производят максимальное разгибание его с фиксацией гипсовой лонгетой

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Лечение

•При поясничной локализации гнойника разрез непосредственно над гребнем подвздошной кости,

•При паранефритах — несколько выше,
что соответствует местам скопления гноя в собственно ретроперитонеальном и околопочечном слоях клетчатки

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Лечение

•Для вскрытия параколитов разрез производят на боковой стенке живота в пределах передней и задней подмышечных линий

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Лечение

•После вскрытия манипуляции внутри гнойника должны быть осторожными из-за близости стенки толстой кишки, бедренного нерва и пр.

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Осложнения

•По мере разрушения фасций - затеки на бедре, прорыв гнойников в прямую кишку и даже в плевральную полость, бронх, брюшную полость.

•При своевременном и рациональном лечении забрюшинных гнойных процессов исходы благоприятны

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит

•Гнойное воспаление (абсцесс, флегмона), локализованное в подвздошной ямке в m.iliopsoas.

•В основе заболевания - воспаление лимфатических узлов,
расположенных в толще m.iliopsoas,
под ней или воспаление жировой клетчатки

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит

•Заболевание, как правило, вторичное

•Фон - остеомиелит подвздошных костей, поясничных позвонков

•Лимфогенный путь при гнойно-воспалительных заболеваниях таза, бедра.

•При деструктивном ретроцекальном ретроперитонеальном аппендиците воспалительный процесс может распространиться на m.iliopsoas.

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит

•При остеомиелите подвздошной кости, воспалении лимфатических узлов, расположенных под m.iliopsoas, гнойно-воспалительный процесс локализуется кзади от мышцы

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит

•При остеомиелите поперечных отростков поясничных позвонков, воспалении внутримышечных лимфатических узлов
гнойно-воспалительный процесс
локализуется непосредственно в мышце

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит

•При распространении воспаления с червеобразного отростка гнойно-воспалительный процесс локализуется кпереди

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит

•В течении воспалительного процесса различают стадию серозного отека, воспалительной инфильтрации, гнойную стадию

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит

•По ходу m.iliopsoas гнойный затек через lacuna musculorum под паховой связкой может распространиться
в бедренный треугольник,
на внутреннюю поверхность бедра,
через паховый канал — в мошонку,
по межмышечным щелям — в поясничную область.

•Грозное осложнение - прорыв абсцесса в брюшную полость - перитонит

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит - Клиническая картина

•Общие+местные

•Местные - обусловлены локализацией гнойно-воспалительного процесса

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит - Клиническая картина

•Боли в подвздошной и паховой областях, на передневнутренней поверхности бедра.

•Приведение бедра к животу,
усиление болей в подвздошной области
и в области бедра при активных и пассивных попытках выпрямить ногу —
разогнуть в тазобедренном суставе
(псоас — симптом)

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит - Клиническая картина

•Пальпация:
болезненность в подвздошной области,
глубокая пальпация подвздошной ямки сопровождается выраженной болезненностью, усиливающейся при пальпации с приподнятой ногой (напряжение m.iliopsoas)

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит - Клиническая картина

•Указанные признаки заболевания наслаиваются на клинические проявления основного заболевания

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит - Клиническая картина

•Выражены признаки интоксикации

•В анализе крови — лейкоцитоз,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит

•Диагноз ставят на основании клиники и данных обследования больного.

•Рентгенологическое исследование: м.б. выявлены признаки остеомиелита

•На обзорном снимке брюшной полости
при гнойном псоите нечетки очертания m.iliopsoas на стороне поражения.

•УЗИ

•КТ

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит - лечение

•Диагноз гнойного псоита - показание к операции

•Вскрытие гнойника, удаление гноя и дренирование с последующим промыванием гнойной полости растворами протеолитических ферментов и антисептиков

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит - лечение

•Внебрюшинный доступ.

•Разрез над паховой связкой кнаружи от подвздошных сосудов и вдоль гребня подвздошной кости

•Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы и отслаивают мышцы, брюшину кверху

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит - лечение

•Обследуют полость гнойника для установления источника инфекции

•В зависимости от находки производят аппендэктомию, удаление костных секвестров и др.

•Операцию заканчивают дренированием полости силиконовой трубкой для активной аспирации гноя.

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит - лечение

•При остеомиелите подвздошной кости, если секвестры удаляют, производят дополнительное дренирование через дефект в крыле подвздошной кости.

•При гнойных затеках вскрывают их дополнительными разрезами

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит - лечение

•В послеоперационном периоде продолжают дезинтоксикационную терапию,
назначают антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры.

•Полость абсцесса промывают раствором антисептиков

Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке

Гнойный псоит - Прогноз

•При своевременной операции благоприятный,

•функция m.iliopsoas восстанавливается.

СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ