Кломипрамин

Регистрационный номер:

П-8-242 № 011212

Химическое (рациональное) название:

3-хлоро-5-[3-(диметиламино)-пропил]10,11-дигидро-5H-дибенз-[b,f]азепин гидрохлорид

Международное (непатентованное) название

(МНН): кломипрамин

Лекарственная форма:

таблетки, покрытые сахарной оболочкой; таблетки ретард; раствор для инъекций.

Состав:

1 таблетка, покрытая сахарной оболочкой, содержит 10 мг или 25 мг кломипрамина гидрохлорида (активное вещество), а также неактивные ингредиенты: глицерин (85%, PH), лактоза, стеарат магния, кукурузный крахмал, стеариновая кислота, гидроксипропилцеллюлоза, сополимер винилпирролидон/винилацетата, целлюлоза микрокристаллическая, двуокись титана, желтая окись железа, макрогол 8000, поливидон, сахароза, тальк. Таблетки 10 мг содержат также желатин. Таблетки 25 мг содержат также аэрогель кремния. 1 таблетка ретард (делимая) содержит 75 мг кломипрамина гидрохлорида (активное вещество), а также неактивные ингредиенты: аэрогель кремния, фосфат кальция, стеарат кальция, сополимер эфиров полиакрил/метакрила, гидроксипропилцеллюлоза, глицерил полиэтиленгликоль оксистеарат, красная окись железа, двуокись титана, тальк. 2 мл раствора для инъекций (1 ампула) содержат 25 мг кломипрамина (активное вещество), а также неактивный ингредиент глицерол в воде для инъекций.

Фармакологические свойства

Анафранил является трициклическим антидепрессантом. Считается, что лечебное действие Анафранила осуществляется за счет его способности ингибировать обратный нейрональный захват норадреналина (НА) и серотонина (5-HT), высвобождающихся в синаптическую щель, причем наиболее важным является подавление обратного захвата серотонина. Анафранилу, кроме того, присущ широкий спектр других фармакологических действий: альфа1-адренолитическое, антихолинергическое, антигистаминное и антисеротонинергическое (блокада 5-HT-рецепторов). Анафранил воздействует на депрессивный синдром в целом, в том числе особенно на такие его типичные проявления, как психомоторная заторможенность, угнетенное настроение и тревожность. Клинический эффект отмечается обычно через 2-3 недели лечения. Анафранил оказывает также специфическое воздействие при обсессивно-компульсивных расстройствах, которое отличается от его антидепрессивного эффекта. Действие Анафранила при хронических болевых синдромах, обусловленных или не обусловленных соматическими заболеваниями, связано с облегчением передачи нервного импульса, опосредуемой серотонином и норадреналином.

Фармакокинетика

Всасывание

Лекарственные формы для приема внутрь. Кломипрамин полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Системная биодоступность неизмененного кломипрамина составляет около 50%, что связано с выраженным метаболизмом при первом прохождении через печень, приводящим к образованию дезметилкломипрамина. Прием пищи не оказывает существенного влияния на биодоступность кломипрамина. Возможно лишь некоторое замедление его всасывания и, следовательно, увеличение времени достижения максимальной концентрации в крови. С учетом количества абсорбируемого активного вещества таблетки, покрытые оболочкой, и таблетки ретард биоэквивалентны. После приема постоянной дозы препарата внутрь равновесные концентрации кломипрамина в плазме крови у отдельных пациентов в значительной степени варьируют. При ежедневном назначении препарата в дозе 75 мг/сут (в виде таблеток, покрытых оболочкой, по 25 мг 3 раза в день, или в виде таблеток ретард по 75 мг 1 раз в день) равновесная концентрация препарата в плазме устанавливается в диапазоне от 20 до 175 нг/мл. Значения равновесной концентрации активного метаболита десметилкломипрамина находятся в аналогичном диапазоне. Тем не менее, при назначении Анафранила по 75 мг в день, эти значения на 40-85% выше, чем концентрация кломипрамина. Раствор для инъекций. После внутримышечного введения кломипрамин всасывается полностью. При повторном внутримышечном или внутривенном ежедневном введении Анафранила в дозе 50-150 мг/сут равновесная концентрация достигается на 2-ой неделе лечения. Значения равновесной концентрации кломипрамина колеблются от менее 15 до 447 нг/мл, а активного метаболита десметилкломипрамина - от менее 15 до 669 нг/мл.

Распределение

Связывание кломипрамина с белками плазмы крови составляет 97.6%. Кажущийся объем распределения составляет около 12-17 л/кг массы тела. Концентрации кломипрамина в спинномозговой жидкости составляют около 2% от уровня его в плазме крови. Кломипрамин проникает в материнское молоко, где определяется в концентрациях, близких к концентрациям в плазме крови.

Метаболизм

Главный путь метаболизма кломипрамина - деметилирование с образованием десметилкломипрамина. Кроме того, кломипрамин и десметилкломипрамин подвергаются гидроксилированию с образованием 8-гидрокси-кломипрамина и 8-гидроксидесметилкломипрамина, однако имеется мало сведений об их фармакологической активности in vivo. Процесс гидроксилирования кломипрамина и десметилкломипрамина генетически детерминирован (аналогично метаболизму дебризохина). У лиц с низким метаболизмом дебризохина концентрация в плазме десметилкломипрамина может достигать высоких значений, в то время как влияние на концентрации кломипрамина выражено в меньшей степени.

Выведение

Около 2/3 от однократной дозы кломипрамина выводится в виде водорастворимых конъюгатов с мочой и примерно 1/3 дозы - с калом. В неизмененном виде с мочой выводится около 2% от принятой дозы кломипрамина и около 0,5% десметилкломипрамина. После приема препарата внутрь период полувыведения из плазмы кломипрамина составляет в среднем 21 ч (диапазон колебаний от 12 до 36 ч), а дезметилкломипрамина - в среднем 36 часов. После внутримышечного и внутривенного введения Анафранила конечный период полувыведения кломипрамина составляет в среднем 25 ч (диапазон колебаний от 20 до 40 ч) и 18 ч, соответственно. Фармакокинетика у отдельных групп пациентов У пациентов пожилого возраста, вне зависимости от используемой дозы Анафранила, вследствие снижения интенсивности метаболизма кломипрамина концентрации его в плазме выше, чем у пациентов более молодого возраста. Влияние нарушений функции печени и почек на фармакокинетику кломипрамина пока не изучено.

Показания к применению

Лечение депрессивных состояний различной этиологии, протекающих с различной симптоматикой: эндогенные, реактивные, невротические, органические, маскированные, инволюционные формы депрессии; депрессия у больных шизофренией и психопатиями; депрессивные синдромы, возникающие в старческом возрасте; бусловленные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями; депрессивные нарушения настроения реактивной, невротической или психопатической природы. Обсессивно-компульсивные синдромы. Хронический болевой синдром. Дополнительно для таблеток Фобии и панические расстройства (приступы). Катаплексия, сопутствующая нарколепсии. Ночной энурез (только у пациентов в возрасте старше 5 лет и при условии исключения органических причин заболевания). Дополнительно для раствора для инъекций Фобии.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к кломипрамину или любым другим ингредиентам препарата, перекрестная повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам из группы дибензазепина. Одновременное назначение ингибиторов МАО, а также период менее 14 дней до и после их применения. Противопоказано также одновременное применение селективных ингибиторов МАО-А обратимого действия, таких как моклобемид. Недавно перенесенный инфаркт миокарда.

Меры предосторожности

Известно, что трициклические антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, поэтому Анафранил должен применяться с особой осторожностью у пациентов с эпилепсией, а также при наличии других предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном использовании нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами (например, бензодиазепинов). Считается, что возникновение судорог во время приема Анафранила зависит от величины дозы препарата. В связи с этим не следует превышать рекомендуемую суточную дозу Анафранила. С особой осторожностью следует назначать Анафранил пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего, с сердечно- сосудистой недостаточностью, нарушениями внутрисердечной проводимости (например, атриовентрикулярной блокадой I-III степени) или аритмиями. У таких пациентов, так же как и у пациентов пожилого возраста, необходимо регулярно контролировать показатели функции сердечно-сосудистой системы и ЭКГ. Поскольку препарат обладает антихолинергическими свойствами, его следует использовать с особой осторожностью у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о повышенном внутриглазном давлении, закрытоугольной глаукоме или задержке мочи (например, вследствие заболеваний предстательной железы). Осторожность необходима при лечении трициклическими антидепрессантами пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, а также у пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (например, феохромоцитомой, нейробластомой), так как в этом случае данные препараты могут провоцировать развитие гипертонического криза. У многих пациентов с паническими приступами в начале лечения Анафранилом усиливается тревожность. Такое парадоксальное усиление тревожности наиболее выражено в первые дни терапии и обычно стихает в пределах двух недель. У больных шизофренией, получающих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза. Известно, что у пациентов с циклическими аффективными расстройствами, принимающих трициклические антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. В таких случаях может возникнуть необходимость в снижении дозы Анафранила или в его отмене и назначении антипсихотического средства. После купирования указанных состояний, если имеются показания, лечение Анафранилом в низких дозах может быть возобновлено. При парентральном введении Анафранила сообщалось об отдельных случаях анафилактического шока. Поэтому, при внутривенном введении препарата необходима осторожность. Перед началом терапии Анафранилом рекомендуется измерить артериальное давление, поскольку у пациентов с ортостатической гипотензией или лабильностью сосудистой системы может отмечаться резкое снижение артериального давления. По причине возможных кардиотоксических эффектов требуется соблюдать осторожность при лечении больных гипертиреозом или пациентов, получающих препараты гормонов щитовидной железы. У пациентов с заболеваниями печени рекомендуется периодический контроль активности печеночных ферментов. Хотя об изменениях уровня лейкоцитов в период лечения Анафранилом сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимание к таким симптомам, как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или в период длительного применения препарата. Анафранил, так же как и другие трициклические антидепрессанты, назначают в сочетании с электросудорожной терапией только при условии тщательного медицинского наблюдения. У предрасположенных пациентов и пациентов пожилого возраста трициклические антидепрессанты могут провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно в ночное время. После отмены лекарственного препарата указанные расстройства проходят в течение нескольких дней. Выраженным депрессиям свойственен риск суицидальных действий, который может сохраняться вплоть до достижения существенной ремиссии. В связи с этим, в начале лечения может быть показана комбинация Анафранила с препаратами из группы бензодиазепинов или нейролептическими средствами. Известны сообщения о том, что на фоне приема Анафранила отмечается меньшее число летальных исходов вследствие передозировки, чем на фоне приема других трициклических антидепрессантов. Необходима осторожность при использовании Анафранила у пациентов с хроническими запорами. Трициклические антидепрессанты могут вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у пациентов пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим. Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает Анафранил. Сообщалось об учащении кариеса зубов при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии Анафранилом рекомендуется регулярный осмотр пациента стоматологом. Вследствие антихолинергического действия, свойственного трициклическим антидепрессантам, возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами. Следует избегать резкой отмены Анафранила, так как это может привести к побочным реакциям.

Применение в периоды беременности и лактации

Опыт применения

Анафранила в период беременности ограничен. Поскольку известны отдельные сообщения о возможной связи между приемом трициклических антидепрессантов с нарушениями развития плода, следует избегать использования Анафранила в период беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемый эффект лечения матери несомненно превышает потенциальный риск для плода. В тех случаях, когда трициклические антидепрессанты применялись в период беременности вплоть до наступления родов, у новорожденных в течение первых нескольких часов или дней развивался синдром отмены, проявлявшийся одышкой, сонливостью, коликами, раздражительностью, гипотензией или гипертензией, тремором или спастическими явлениями. Во избежание развития данного синдрома, Анафранил должен быть, по возможности, постепенно отменен, по крайней мере, за 7 недель до ожидающихся родов. Так как активное вещество препарата проникает в грудное молоко, следует либо прекращать грудное вскармливание, либо постепенно отменить Анафранил. Влияние на способность водить автомашину и работать с механизмами Пациенты, принимающие Анафранил, должны быть предупреждены о том, что у них могут появиться нечеткость зрения, сонливость и другие нарушения со стороны ЦНС, и что в таких случаях им следует отказаться от вождения автомашины, работы с механизмами, а также от занятий иными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрой реакции. Пациентов следует также предупреждать о том, что употребление алкоголя или других лекарственных средств может усиливать указанные явления.

Взаимодействия

Ингибиторы МАО. Не следует назначать Анафранил в течение, по крайней мере, 2 недель после отмены ингибиторов МАО (существует риск развития таких тяжелых симптомов и состояний, как гипертонический криз, гиперпирексия, миоклонус, генерализованные судороги, делирий и кома). Такого же правила следует придерживаться в том случае, если ингибитор МАО назначается после предшествующего лечения Анафранилом. В любом из этих случаев первоначальные дозы Анафранила или ингибиторов МАО должны быть небольшими, их следует повышать постепенно, под постоянным контролем эффектов препарата. Существующий опыт показывает, что Анафранил может быть назначен не ранее, чем через 24 часа после отмены ингибиторов МАО-А обратимого действия, таких как моклобемид. Но, если подобный препарат назначается после отмены Анафранила, продолжительность перерыва должна составлять минимум 2 недели. Антиадренергические препараты, влияющие на нейрональную передачу возбуждения. Анафранил может снижать или полностью устранять антигипертензивное действие гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и альфаметилдопы. Поэтому в тех случаях, когда одновременно с приемом Анафранила требуется лечение артериальной гипертонии, следует применять лекарственные средства другого типа (например, диуретики, вазодилататоры или бета-адреноблокаторы). Симпатомиметические средства. Анафранил может усиливать действие на сердечно-сосудистую систему адреналина, норадреналина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в том числе и тогда, когда эти вещества входят в состав местных анестетиков). Средства, угнетающие ЦНС. Трициклические антидепрессанты могут усиливать действие алкоголя и других средств, обладающих угнетающим влиянием на ЦНС (например, барбитуратов, бензодиазепинов или средств для наркоза). Антихолинергические средства. Трициклические антидепрессанты могут усиливать антихолинергическое действие ряда средств (например, фенотиазинов, антипаркинсонических препаратов, атропина, биперидена, антигистаминных препаратов) на орган зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь. Хинидин. Трициклические антидепрессанты не следует назначать в комбинации с антиаритмическими средствами типа хинидина. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Совместное применение Анафранила с данными средствами может привести к усилению действия на серотониновую систему. Кроме того, флуоксетин и флувоксамин могут повышать концентрацию кломипрамина в плазме крови, что сопровождается развитием соответствующих побочных реакций. Лекарственные средства, активирующие монооксидазную ферментную систему печени. Препараты, активирующие данную систему (например, барбитураты, карбамазепин, фенитоин, никотин и оральные контрацептивы), могут усиливать метаболизм кломипрамина и снижать концентрации его в плазме крови, что приводит к снижению его эффективности. Может отмечаться увеличение концентрации фенитоина или карбамазепина в плазме крови, что сопровождается соответствующими побочными реакциями. В случае применения указанных лекарственных комбинаций может потребоваться пересмотр доз препаратов. Нейролептики. Совместное применение этих средств может приводить к повышению уровня трициклических антидепрессантов в плазме крови, снижению порога судорожной готовности и развитию судорог. Комбинация с тиоридазином может приводить к возникновению тяжелых аритмий. Антикоагулянты. Трициклические антидепрессанты могут усиливать антикоагулянтное действие кумариновых производных вследствие ингибирования их метаболизма в печени. В таких случаях следует тщательно мониторировать величину протромбинового времени. Циметидин, метилфенидат, эстрогены. Эти лекарственные средства приводят к повышению концентрации трициклических антидепрессантов в плазме крови, поэтому при их применении рекомендуется понижать дозу антидепрессантов. Фармацевтическая несовместимость. Раствор для инъекций несовместим с раствором Вольтарена (диклофенак натрия) для инъекций.

Способ применения и дозы

Дозировку препарата и путь введения подбирают индивидуально, с учетом состояния пациента. Тактика лечения состоит в достижении оптимального эффекта на фоне применения как можно меньших доз препарата, а также в осторожном их увеличении, особенно у пациентов пожилого возраста и подростков, которые в целом более чувствительны к Анафранилу, чем пациенты промежуточных возрастных групп. Лекарственные формы для приема внутрь Депрессия, обсессивно-компульсивные синдромы и фобии Лечение начинают с назначения 1 таблетки, покрытой оболочкой, содержащей 25 мг кломипрамина, 2-3 раза в день, или 1 таблетки ретард, содержащей 75 мг кломипрамина, 1 раз в день (предпочтительнее вечером). Затем, в течение первой недели лечения дозу препарата постепенно повышают, например, на 25 мг через каждые несколько дней (в зависимости от переносимости), до достижения суточной дозы, составляющей 4-6 таблеток по 25 мг или 2 таблетки ретард по 75 мг. В тяжелых случаях суточная доза может быть повышена до максимальной, составляющей 250 мг. После того, как будет достигнуто четко выраженное улучшение, подбирают поддерживающую дозу препарата, составляющую 2-4 таблетки по 25 мг или 1 таблетку ретард по 75 мг. Паническое расстройство, агорафобия Лечение начинают с применения 1 таблетки, содержащей 10 мг кломипрамина, в день, возможно в комбинации с препаратом из группы бензодиазепинов. Затем, в зависимости от переносимости Анафранила, его дозу повышают до достижения желаемого эффекта; после этого постепенно отменяют препарат из группы бензодиазепинов. Требуемая в этих случаях суточная доза Анафранила в значительной степени варьирует от пациента к пациенту и находится в диапазоне от 25 до 100 мг. При необходимости она может быть увеличена до 150 мг. Рекомендуется не прекращать лечение в течение, по крайней мере, 6 месяцев, медленно снижая в течение этого времени поддерживающую дозу препарата. Катаплексия, сопутствующая нарколепсии Суточная доза Анафранила составляет 25-75 мг. Хронические болевые синдромы Доза Анафранила должна подбираться индивидуально (10-150 мг в день), с учетом сопутствующего приема анальгетических средств (и с учетом возможности уменьшения их использования).

Пациенты пожилого возраста

Лечение начинают с назначения 1 таблетки по 10 мг в день. Затем постепенно, примерно в течение 10 дней, суточную дозу препарата повышают до оптимального уровня, который составляет 30-50 мг, и сохраняют ее на этом уровне до окончания лечения.

Ночной энурез

Начальная доза Анафранила у детей в возрасте 5-8 лет составляет 2-3 таблетки по10 мг; у детей в возрасте 9-12 лет - 1-2 таблетки по 25 мг; у детей старшего возраста - 1-3 таблетки по 25 мг. Применение более высоких доз показано тем пациентам, у которых отсутствует клинический эффекта после 1 недели лечения. Обычно вся суточная доза препарата назначается в один прием после ужина, но в тех случаях, когда непроизвольное мочеиспускание отмечается в ранние ночные часы, часть дозы Анафранила назначают раньше, в 16 часов. После достижения желаемого эффекта лечение следует продолжать в течение 1-3 месяцев, постепенно снижая дозу Анафранила. Опыта применения Анафранила у детей в возрасте младше 5 лет не имеется. Таблетки ретард следует проглатывать целиком, не разжевывая. Ампулы Внутримышечные инъекции Начинают лечение с введения 25-50 мг (содержимое 1-2 ампул), затем ежедневно повышают дозу на 25 мг (1 ампула) до достижения суточной дозы 100-150 мг (4-6 ампул). После того, как будет отмечено улучшение, число инъекций постепенно уменьшают, заменяя их поддерживающей терапией пероральными формами препарата.

Внутривенные инфузии

Лечение начинают с внутривенного капельного введения 50-75 мг (содержимое 2-3 ампул) 1 раз в день. Для приготовления инфузионного раствора используют 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или раствора глюкозы; продолжительность инфузии 1.5-3 ч. В ходе инфузии необходимо тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных побочных реакций. Особое внимание необходимо уделять контролю артериального давления, так как может развиться ортостатическая гипотензия. Если удалось достичь отчетливого улучшения, лечение с помощью инфузий следует продолжать еще в течение 3-5 дней. Затем, для поддержания достигнутого эффекта переходят на прием препарата внутрь; 2 таблетки по 25 мг обычно эквивалентны 1 ампуле Анафранила, содержащей 25 мг. С целью постепенного перехода от инфузионной терапии к поддерживающему пероральному приему препарата можно также сначала перевести больного на внутримышечное введение. Детям парентеральное введение препарата не рекомендуется.

Побочные эффекты

Наблюдающиеся нежелательные явления обычно слабо выражены и транзиторны, проходят в ходе продолжения лечения или после снижения дозы Анафранила. Они не всегда связаны с уровнем активного вещества препарата в плазме крови или с его дозой. Некоторые нежелательные явления, такие как общая слабость, нарушения сна, волнение, чувство тревоги, запор, сухость во рту, часто бывает трудно отличить от проявлений депрессии. В случае развития серьезных побочных реакций со стороны нервной системы или психического статуса Анафранил должен быть отменен. Лица пожилого возраста особенно чувствительны к изменениям со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы, психической сферы, а также к антихолинергическим действиям Анафранила. Метаболизм и выведение лекарственных средств в этом возрасте могут замедляться, что приводит к повышению концентраций препаратов в плазме крови даже при использовании средних терапевтических доз. Частота возникновения побочных реакций оценивается следующим образом: возникающие "часто" - >10%, "иногда" - >1-10%, "редко" - >0.001-1%, "в отдельных случаях" - <0.001%. Со стороны психической сферы: часто - сонливость, общая слабость, беспокойство, повышение аппетита; иногда - растерянность, дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), чувство тревоги, возбуждение, нарушения сна, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушения памяти, деперсонализация, усиление депрессии, нарушения концентрации внимания, бессонница, ночные кошмары, зевота; редко: активация симптомов психоза. Со стороны неврологической сферы: часто - головокружение, тремор, головная боль, миоклонус; иногда - делирий, нарушения речи, парестезии, мышечная слабость, повышение тонуса мышц; редко- судороги, атаксия; в отдельных случаях - изменения на электроэнцефалограмме, гиперпирексия. Антихолинергические эффекты: часто - сухость во рту, потливость, запоры, нарушения аккомодации, нечеткость зрения, нарушения мочеиспускания; иногда - приливы, мидриаз; в отдельных случаях - глаукома. Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда - синусовая тахикардия, сердцебиение, ортостатическая гипотензия, клинически незначимые изменения на ЭКГ (например, интервала ST или зубца T) у пациентов, не страдающих заболеваниями сердца; редко - аритмии, повышение артериального давления; в отдельных случаях - нарушения внутрисердечной проводимости (например, расширение комплекса QRS, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гиса). Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - тошнота; иногда - рвота, дискомфорт в животе, диарея, анорексия. Со стороны печени: иногда - повышение уровня трансаминаз в крови; в отдельных случаях - гепатит с желтухой или без нее. Дерматологические реакции: иногда - аллергические кожные реакции (сыпь, крапивница), фотосенсибилизация, зуд; в отдельных случаях - отеки (местные или общие), выпадение волос, местные реакции на внутривенное введение (тромбофлебит, лимфангит, чувство жжения, аллергические кожные реакции). Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: часто - повышение массы тела, нарушения либидо и потенции; иногда - галакторея, увеличение молочных желез; в отдельных случаях - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Реакции гиперчувствительности: в отдельных случаях - аллергический альвеолит (пневмонит) с эозинофилией или без нее, системные анафилактические/анафилактоидные реакции, включая гипотензию. Со стороны системы кроветворения: в отдельных случаях - лейкопения, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, пурпура. Со стороны органов чувств: иногда - нарушения вкусовых ощущений, шум в ушах. Прочие. После внезапной отмены или быстрого снижения дозы Анафранила иногда возникают следующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, чувство тревоги.

Передозировка

Сообщений о передозировке инъекционного раствора Анафранила не имеется. Симптомы и жалобы, развивающиеся при передозировке Анафранила, принятого внутрь, сходны с теми, которые описаны при передозировке других трициклических антидепрессантов. Главными осложнениями являются нарушения со стороны деятельности сердца и неврологические расстройства. У детей случайный прием препарата внутрь должен расцениваться как весьма серьезное и грозящее летальным исходом происшествие, вне зависимости от величины принятой дозы.

Жалобы и симптомы

Симптомы обычно появляются в пределах 4 часов после приема препарата и достигают максимальной выраженности по прошествии 24 часов. Вследствие замедленного всасывания (антихолинергическое действие препарата), продолжительного периода полувыведения и гепатоэнтеральной рециркуляции активного вещества, период времени, в течение которого пациент остается в "зоне риска", составляет 4-6 дней. Могут наблюдаться следующие жалобы и симптомы. Со стороны центральной нервной системы: сонливость, ступор, кома, атаксия, беспокойство, возбуждение, усиление рефлексов, ригидность мышц, хореоатетоидные движения, судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия, тахикардия, аритмии, нарушения внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостаточность; в очень редких случаях - остановка сердца. Кроме того, возможны угнетение дыхания, цианоз, рвота, лихорадка, мидриаз, потливость, олигурия или анурия.

Лечение

Специфического антидота не существует, лечение является, в основном, симптоматическим и поддерживающим. При подозрении на передозировку Анафранила, особенно у детей, пациента следует госпитализировать и внимательно наблюдать в течение как минимум 72 часов. Если пациент в сознании, следует как можно быстрее провести промывание желудка или вызвать рвоту. Если пациент без сознания, перед началом промывания желудка следует для профилактики аспирации следует провести интубацию трахеи при помощи трубки с манжетой; рвоту в этом случае не вызывают. Указанные мероприятия рекомендуется проводить в том случае, если с момента передозировки прошло 12 часов и даже более, так как антихолинергическое действие Анафранила может замедлять опорожнение желудка. Для замедления всасывания препарата полезно использование активированного угля. Лечение основывается на применении современных методов интенсивной терапии с постоянным мониторированием функций сердца, газового состава и электролитов крови, а также на применении при необходимости таких неотложных мер, как противосудорожная терапия, искусственная вентиляция легких и методы реанимации. С тех пор, как появились сообщения о том, что физостигмин может вызывать выраженную брадикардию, асистолию и судороги, применять этот препарат для лечения передозировки Анафранила не рекомендуется. Гемодиализ и перитониальный диализ не эффективны, так как концентрации кломипрамина в плазме крови невелики.

Форма выпуска

Таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг по 30 шт. в упаковке. Таблетки, покрытые оболочкой, 25 мг по 30 шт. в упаковке. Таблетки ретард 75 мг по 10 шт. в упаковке. Раствор для инъекций 2 мл в ампулах по 10 шт. в упаковке.

Условия хранения Таблетки, покрытые оболочкой: предохранять от воздействия влаги. Таблетки ретард: соблюдения особых условий хранения не требуется. Ампулы: предохранять от воздействия света. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности 5 лет. Препарат не следует использовать после срока, отмеченного на упаковке.

Условия отпуска из аптек

Отпуск из аптек по рецепту врача.

Производство

НОВАРТИС ФАРМА АГ Базель, Швейцария

Анафранил Инструкция по применению препарата

Регистрационный номер:

П-8-242 № 011212

Химическое (рациональное) название: 3-хлоро-5-[3-(диметиламино)-пропил]10,11-дигидро-5H-дибенз-[b,f]азепин гидрохлорид

Международное (непатентованное) название (МНН): кломипрамин

Лекарственная форма: таблетки, покрытые сахарной оболочкой; таблетки ретард; раствор для инъекций.

Состав: 1 таблетка, покрытая сахарной оболочкой, содержит 10 мг или 25 мг кломипрамина гидрохлорида (активное вещество), а также неактивные ингредиенты: глицерин (85%, PH), лактоза, стеарат магния, кукурузный крахмал, стеариновая кислота, гидроксипропилцеллюлоза, сополимер винилпирролидон/винилацетата, целлюлоза микрокристаллическая, двуокись титана, желтая окись железа, макрогол 8000, поливидон, сахароза, тальк. Таблетки 10 мг содержат также желатин. Таблетки 25 мг содержат также аэрогель кремния. 1 таблетка ретард (делимая) содержит 75 мг кломипрамина гидрохлорида (активное вещество), а также неактивные ингредиенты: аэрогель кремния, фосфат кальция, стеарат кальция, сополимер эфиров полиакрил/метакрила, гидроксипропилцеллюлоза, глицерил полиэтиленгликоль оксистеарат, красная окись железа, двуокись титана, тальк. 2 мл раствора для инъекций (1 ампула) содержат 25 мг кломипрамина (активное вещество), а также неактивный ингредиент глицерол в воде для инъекций.

Фармакологические свойства

Анафранил является трициклическим антидепрессантом. Считается, что лечебное действие Анафранила осуществляется за счет его способности ингибировать обратный нейрональный захват норадреналина (НА) и серотонина (5-HT), высвобождающихся в синаптическую щель, причем наиболее важным является подавление обратного захвата серотонина. Анафранилу, кроме того, присущ широкий спектр других фармакологических действий: альфа1-адренолитическое, антихолинергическое, антигистаминное и антисеротонинергическое (блокада 5-HT-рецепторов). Анафранил воздействует на депрессивный синдром в целом, в том числе особенно на такие его типичные проявления, как психомоторная заторможенность, угнетенное настроение и тревожность. Клинический эффект отмечается обычно через 2-3 недели лечения. Анафранил оказывает также специфическое воздействие при обсессивно-компульсивных расстройствах, которое отличается от его антидепрессивного эффекта. Действие Анафранила при хронических болевых синдромах, обусловленных или не обусловленных соматическими заболеваниями, связано с облегчением передачи нервного импульса, опосредуемой серотонином и норадреналином.

Фармакокинетика

Всасывание

Лекарственные формы для приема внутрь. Кломипрамин полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Системная биодоступность неизмененного кломипрамина составляет около 50%, что связано с выраженным метаболизмом при первом прохождении через печень, приводящим к образованию дезметилкломипрамина. Прием пищи не оказывает существенного влияния на биодоступность кломипрамина. Возможно лишь некоторое замедление его всасывания и, следовательно, увеличение времени достижения максимальной концентрации в крови. С учетом количества абсорбируемого активного вещества таблетки, покрытые оболочкой, и таблетки ретард биоэквивалентны. После приема постоянной дозы препарата внутрь равновесные концентрации кломипрамина в плазме крови у отдельных пациентов в значительной степени варьируют. При ежедневном назначении препарата в дозе 75 мг/сут (в виде таблеток, покрытых оболочкой, по 25 мг 3 раза в день, или в виде таблеток ретард по 75 мг 1 раз в день) равновесная концентрация препарата в плазме устанавливается в диапазоне от 20 до 175 нг/мл. Значения равновесной концентрации активного метаболита десметилкломипрамина находятся в аналогичном диапазоне. Тем не менее, при назначении Анафранила по 75 мг в день, эти значения на 40-85% выше, чем концентрация кломипрамина. Раствор для инъекций. После внутримышечного введения кломипрамин всасывается полностью. При повторном внутримышечном или внутривенном ежедневном введении Анафранила в дозе 50-150 мг/сут равновесная концентрация достигается на 2-ой неделе лечения. Значения равновесной концентрации кломипрамина колеблются от менее 15 до 447 нг/мл, а активного метаболита десметилкломипрамина - от менее 15 до 669 нг/мл.

Распределение Связывание кломипрамина с белками плазмы крови составляет 97.6%. Кажущийся объем распределения составляет около 12-17 л/кг массы тела. Концентрации кломипрамина в спинномозговой жидкости составляют около 2% от уровня его в плазме крови. Кломипрамин проникает в материнское молоко, где определяется в концентрациях, близких к концентрациям в плазме крови.

Метаболизм

Главный путь метаболизма кломипрамина - деметилирование с образованием десметилкломипрамина. Кроме того, кломипрамин и десметилкломипрамин подвергаются гидроксилированию с образованием 8-гидрокси-кломипрамина и 8-гидроксидесметилкломипрамина, однако имеется мало сведений об их фармакологической активности in vivo. Процесс гидроксилирования кломипрамина и десметилкломипрамина генетически детерминирован (аналогично метаболизму дебризохина). У лиц с низким метаболизмом дебризохина концентрация в плазме десметилкломипрамина может достигать высоких значений, в то время как влияние на концентрации кломипрамина выражено в меньшей степени.

Выведение

Около 2/3 от однократной дозы кломипрамина выводится в виде водорастворимых конъюгатов с мочой и примерно 1/3 дозы - с калом. В неизмененном виде с мочой выводится около 2% от принятой дозы кломипрамина и около 0,5% десметилкломипрамина. После приема препарата внутрь период полувыведения из плазмы кломипрамина составляет в среднем 21 ч (диапазон колебаний от 12 до 36 ч), а дезметилкломипрамина - в среднем 36 часов. После внутримышечного и внутривенного введения Анафранила конечный период полувыведения кломипрамина составляет в среднем 25 ч (диапазон колебаний от 20 до 40 ч) и 18 ч, соответственно. Фармакокинетика у отдельных групп пациентов У пациентов пожилого возраста, вне зависимости от используемой дозы Анафранила, вследствие снижения интенсивности метаболизма кломипрамина концентрации его в плазме выше, чем у пациентов более молодого возраста. Влияние нарушений функции печени и почек на фармакокинетику кломипрамина пока не изучено.

Показания к применению

Лечение депрессивных состояний различной этиологии, протекающих с различной симптоматикой: эндогенные, реактивные, невротические, органические, маскированные, инволюционные формы депрессии; депрессия у больных шизофренией и психопатиями; депрессивные синдромы, возникающие в старческом возрасте; бусловленные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями; депрессивные нарушения настроения реактивной, невротической или психопатической природы. Обсессивно-компульсивные синдромы. Хронический болевой синдром. Дополнительно для таблеток Фобии и панические расстройства (приступы). Катаплексия, сопутствующая нарколепсии. Ночной энурез (только у пациентов в возрасте старше 5 лет и при условии исключения органических причин заболевания). Дополнительно для раствора для инъекций Фобии.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к кломипрамину или любым другим ингредиентам препарата, перекрестная повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам из группы дибензазепина. Одновременное назначение ингибиторов МАО, а также период менее 14 дней до и после их применения. Противопоказано также одновременное применение селективных ингибиторов МАО-А обратимого действия, таких как моклобемид. Недавно перенесенный инфаркт миокарда.

Меры предосторожности

Известно, что трициклические антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, поэтому Анафранил должен применяться с особой осторожностью у пациентов с эпилепсией, а также при наличии других предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном использовании нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами (например, бензодиазепинов). Считается, что возникновение судорог во время приема Анафранила зависит от величины дозы препарата. В связи с этим не следует превышать рекомендуемую суточную дозу Анафранила. С особой осторожностью следует назначать Анафранил пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего, с сердечно- сосудистой недостаточностью, нарушениями внутрисердечной проводимости (например, атриовентрикулярной блокадой I-III степени) или аритмиями. У таких пациентов, так же как и у пациентов пожилого возраста, необходимо регулярно контролировать показатели функции сердечно-сосудистой системы и ЭКГ. Поскольку препарат обладает антихолинергическими свойствами, его следует использовать с особой осторожностью у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о повышенном внутриглазном давлении, закрытоугольной глаукоме или задержке мочи (например, вследствие заболеваний предстательной железы). Осторожность необходима при лечении трициклическими антидепрессантами пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, а также у пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (например, феохромоцитомой, нейробластомой), так как в этом случае данные препараты могут провоцировать развитие гипертонического криза. У многих пациентов с паническими приступами в начале лечения Анафранилом усиливается тревожность. Такое парадоксальное усиление тревожности наиболее выражено в первые дни терапии и обычно стихает в пределах двух недель. У больных шизофренией, получающих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза. Известно, что у пациентов с циклическими аффективными расстройствами, принимающих трициклические антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. В таких случаях может возникнуть необходимость в снижении дозы Анафранила или в его отмене и назначении антипсихотического средства. После купирования указанных состояний, если имеются показания, лечение Анафранилом в низких дозах может быть возобновлено. При парентральном введении Анафранила сообщалось об отдельных случаях анафилактического шока. Поэтому, при внутривенном введении препарата необходима осторожность. Перед началом терапии Анафранилом рекомендуется измерить артериальное давление, поскольку у пациентов с ортостатической гипотензией или лабильностью сосудистой системы может отмечаться резкое снижение артериального давления. По причине возможных кардиотоксических эффектов требуется соблюдать осторожность при лечении больных гипертиреозом или пациентов, получающих препараты гормонов щитовидной железы. У пациентов с заболеваниями печени рекомендуется периодический контроль активности печеночных ферментов. Хотя об изменениях уровня лейкоцитов в период лечения Анафранилом сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимание к таким симптомам, как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или в период длительного применения препарата. Анафранил, так же как и другие трициклические антидепрессанты, назначают в сочетании с электросудорожной терапией только при условии тщательного медицинского наблюдения. У предрасположенных пациентов и пациентов пожилого возраста трициклические антидепрессанты могут провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно в ночное время. После отмены лекарственного препарата указанные расстройства проходят в течение нескольких дней. Выраженным депрессиям свойственен риск суицидальных действий, который может сохраняться вплоть до достижения существенной ремиссии. В связи с этим, в начале лечения может быть показана комбинация Анафранила с препаратами из группы бензодиазепинов или нейролептическими средствами. Известны сообщения о том, что на фоне приема Анафранила отмечается меньшее число летальных исходов вследствие передозировки, чем на фоне приема других трициклических антидепрессантов. Необходима осторожность при использовании Анафранила у пациентов с хроническими запорами. Трициклические антидепрессанты могут вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у пациентов пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим. Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает Анафранил. Сообщалось об учащении кариеса зубов при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии Анафранилом рекомендуется регулярный осмотр пациента стоматологом. Вследствие антихолинергического действия, свойственного трициклическим антидепрессантам, возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами. Следует избегать резкой отмены Анафранила, так как это может привести к побочным реакциям.

Применение в периоды беременности и лактации

Опыт применения Анафранила в период беременности ограничен. Поскольку известны отдельные сообщения о возможной связи между приемом трициклических антидепрессантов с нарушениями развития плода, следует избегать использования Анафранила в период беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемый эффект лечения матери несомненно превышает потенциальный риск для плода. В тех случаях, когда трициклические антидепрессанты применялись в период беременности вплоть до наступления родов, у новорожденных в течение первых нескольких часов или дней развивался синдром отмены, проявлявшийся одышкой, сонливостью, коликами, раздражительностью, гипотензией или гипертензией, тремором или спастическими явлениями. Во избежание развития данного синдрома, Анафранил должен быть, по возможности, постепенно отменен, по крайней мере, за 7 недель до ожидающихся родов. Так как активное вещество препарата проникает в грудное молоко, следует либо прекращать грудное вскармливание, либо постепенно отменить Анафранил. Влияние на способность водить автомашину и работать с механизмами Пациенты, принимающие Анафранил, должны быть предупреждены о том, что у них могут появиться нечеткость зрения, сонливость и другие нарушения со стороны ЦНС, и что в таких случаях им следует отказаться от вождения автомашины, работы с механизмами, а также от занятий иными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрой реакции. Пациентов следует также предупреждать о том, что употребление алкоголя или других лекарственных средств может усиливать указанные явления.

Взаимодействия

Ингибиторы МАО. Не следует назначать Анафранил в течение, по крайней мере, 2 недель после отмены ингибиторов МАО (существует риск развития таких тяжелых симптомов и состояний, как гипертонический криз, гиперпирексия, миоклонус, генерализованные судороги, делирий и кома). Такого же правила следует придерживаться в том случае, если ингибитор МАО назначается после предшествующего лечения Анафранилом. В любом из этих случаев первоначальные дозы Анафранила или ингибиторов МАО должны быть небольшими, их следует повышать постепенно, под постоянным контролем эффектов препарата. Существующий опыт показывает, что Анафранил может быть назначен не ранее, чем через 24 часа после отмены ингибиторов МАО-А обратимого действия, таких как моклобемид. Но, если подобный препарат назначается после отмены Анафранила, продолжительность перерыва должна составлять минимум 2 недели. Антиадренергические препараты, влияющие на нейрональную передачу возбуждения. Анафранил может снижать или полностью устранять антигипертензивное действие гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и альфаметилдопы. Поэтому в тех случаях, когда одновременно с приемом Анафранила требуется лечение артериальной гипертонии, следует применять лекарственные средства другого типа (например, диуретики, вазодилататоры или бета-адреноблокаторы). Симпатомиметические средства. Анафранил может усиливать действие на сердечно-сосудистую систему адреналина, норадреналина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в том числе и тогда, когда эти вещества входят в состав местных анестетиков). Средства, угнетающие ЦНС. Трициклические антидепрессанты могут усиливать действие алкоголя и других средств, обладающих угнетающим влиянием на ЦНС (например, барбитуратов, бензодиазепинов или средств для наркоза). Антихолинергические средства. Трициклические антидепрессанты могут усиливать антихолинергическое действие ряда средств (например, фенотиазинов, антипаркинсонических препаратов, атропина, биперидена, антигистаминных препаратов) на орган зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь. Хинидин. Трициклические антидепрессанты не следует назначать в комбинации с антиаритмическими средствами типа хинидина. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Совместное применение Анафранила с данными средствами может привести к усилению действия на серотониновую систему. Кроме того, флуоксетин и флувоксамин могут повышать концентрацию кломипрамина в плазме крови, что сопровождается развитием соответствующих побочных реакций. Лекарственные средства, активирующие монооксидазную ферментную систему печени. Препараты, активирующие данную систему (например, барбитураты, карбамазепин, фенитоин, никотин и оральные контрацептивы), могут усиливать метаболизм кломипрамина и снижать концентрации его в плазме крови, что приводит к снижению его эффективности. Может отмечаться увеличение концентрации фенитоина или карбамазепина в плазме крови, что сопровождается соответствующими побочными реакциями. В случае применения указанных лекарственных комбинаций может потребоваться пересмотр доз препаратов. Нейролептики. Совместное применение этих средств может приводить к повышению уровня трициклических антидепрессантов в плазме крови, снижению порога судорожной готовности и развитию судорог. Комбинация с тиоридазином может приводить к возникновению тяжелых аритмий. Антикоагулянты. Трициклические антидепрессанты могут усиливать антикоагулянтное действие кумариновых производных вследствие ингибирования их метаболизма в печени. В таких случаях следует тщательно мониторировать величину протромбинового времени. Циметидин, метилфенидат, эстрогены. Эти лекарственные средства приводят к повышению концентрации трициклических антидепрессантов в плазме крови, поэтому при их применении рекомендуется понижать дозу антидепрессантов. Фармацевтическая несовместимость. Раствор для инъекций несовместим с раствором Вольтарена (диклофенак натрия) для инъекций.

Способ применения и дозы

Дозировку препарата и путь введения подбирают индивидуально, с учетом состояния пациента. Тактика лечения состоит в достижении оптимального эффекта на фоне применения как можно меньших доз препарата, а также в осторожном их увеличении, особенно у пациентов пожилого возраста и подростков, которые в целом более чувствительны к Анафранилу, чем пациенты промежуточных возрастных групп. Лекарственные формы для приема внутрь Депрессия, обсессивно-компульсивные синдромы и фобии Лечение начинают с назначения 1 таблетки, покрытой оболочкой, содержащей 25 мг кломипрамина, 2-3 раза в день, или 1 таблетки ретард, содержащей 75 мг кломипрамина, 1 раз в день (предпочтительнее вечером). Затем, в течение первой недели лечения дозу препарата постепенно повышают, например, на 25 мг через каждые несколько дней (в зависимости от переносимости), до достижения суточной дозы, составляющей 4-6 таблеток по 25 мг или 2 таблетки ретард по 75 мг. В тяжелых случаях суточная доза может быть повышена до максимальной, составляющей 250 мг. После того, как будет достигнуто четко выраженное улучшение, подбирают поддерживающую дозу препарата, составляющую 2-4 таблетки по 25 мг или 1 таблетку ретард по 75 мг. Паническое расстройство, агорафобия Лечение начинают с применения 1 таблетки, содержащей 10 мг кломипрамина, в день, возможно в комбинации с препаратом из группы бензодиазепинов. Затем, в зависимости от переносимости Анафранила, его дозу повышают до достижения желаемого эффекта; после этого постепенно отменяют препарат из группы бензодиазепинов. Требуемая в этих случаях суточная доза Анафранила в значительной степени варьирует от пациента к пациенту и находится в диапазоне от 25 до 100 мг. При необходимости она может быть увеличена до 150 мг. Рекомендуется не прекращать лечение в течение, по крайней мере, 6 месяцев, медленно снижая в течение этого времени поддерживающую дозу препарата. Катаплексия, сопутствующая нарколепсии Суточная доза Анафранила составляет 25-75 мг. Хронические болевые синдромы Доза Анафранила должна подбираться индивидуально (10-150 мг в день), с учетом сопутствующего приема анальгетических средств (и с учетом возможности уменьшения их использования).

Пациенты пожилого возраста

Лечение начинают с назначения 1 таблетки по 10 мг в день. Затем постепенно, примерно в течение 10 дней, суточную дозу препарата повышают до оптимального уровня, который составляет 30-50 мг, и сохраняют ее на этом уровне до окончания лечения.

Ночной энурез

Начальная доза Анафранила у детей в возрасте 5-8 лет составляет 2-3 таблетки по10 мг; у детей в возрасте 9-12 лет - 1-2 таблетки по 25 мг; у детей старшего возраста - 1-3 таблетки по 25 мг. Применение более высоких доз показано тем пациентам, у которых отсутствует клинический эффекта после 1 недели лечения. Обычно вся суточная доза препарата назначается в один прием после ужина, но в тех случаях, когда непроизвольное мочеиспускание отмечается в ранние ночные часы, часть дозы Анафранила назначают раньше, в 16 часов. После достижения желаемого эффекта лечение следует продолжать в течение 1-3 месяцев, постепенно снижая дозу Анафранила. Опыта применения Анафранила у детей в возрасте младше 5 лет не имеется. Таблетки ретард следует проглатывать целиком, не разжевывая. Ампулы Внутримышечные инъекции Начинают лечение с введения 25-50 мг (содержимое 1-2 ампул), затем ежедневно повышают дозу на 25 мг (1 ампула) до достижения суточной дозы 100-150 мг (4-6 ампул). После того, как будет отмечено улучшение, число инъекций постепенно уменьшают, заменяя их поддерживающей терапией пероральными формами препарата.

Внутривенные инфузии

Лечение начинают с внутривенного капельного введения 50-75 мг (содержимое 2-3 ампул) 1 раз в день. Для приготовления инфузионного раствора используют 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или раствора глюкозы; продолжительность инфузии 1.5-3 ч. В ходе инфузии необходимо тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных побочных реакций. Особое внимание необходимо уделять контролю артериального давления, так как может развиться ортостатическая гипотензия. Если удалось достичь отчетливого улучшения, лечение с помощью инфузий следует продолжать еще в течение 3-5 дней. Затем, для поддержания достигнутого эффекта переходят на прием препарата внутрь; 2 таблетки по 25 мг обычно эквивалентны 1 ампуле Анафранила, содержащей 25 мг. С целью постепенного перехода от инфузионной терапии к поддерживающему пероральному приему препарата можно также сначала перевести больного на внутримышечное введение. Детям парентеральное введение препарата не рекомендуется.

Побочные эффекты

Наблюдающиеся нежелательные явления обычно слабо выражены и транзиторны, проходят в ходе продолжения лечения или после снижения дозы Анафранила. Они не всегда связаны с уровнем активного вещества препарата в плазме крови или с его дозой. Некоторые нежелательные явления, такие как общая слабость, нарушения сна, волнение, чувство тревоги, запор, сухость во рту, часто бывает трудно отличить от проявлений депрессии. В случае развития серьезных побочных реакций со стороны нервной системы или психического статуса Анафранил должен быть отменен. Лица пожилого возраста особенно чувствительны к изменениям со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы, психической сферы, а также к антихолинергическим действиям Анафранила. Метаболизм и выведение лекарственных средств в этом возрасте могут замедляться, что приводит к повышению концентраций препаратов в плазме крови даже при использовании средних терапевтических доз. Частота возникновения побочных реакций оценивается следующим образом: возникающие "часто" - 10%, "иногда" - 1-10%, "редко" - 0.001-1%, "в отдельных случаях" - <0.001%. Со стороны психической сферы: часто - сонливость, общая слабость, беспокойство, повышение аппетита; иногда - растерянность, дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), чувство тревоги, возбуждение, нарушения сна, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушения памяти, деперсонализация, усиление депрессии, нарушения концентрации внимания, бессонница, ночные кошмары, зевота; редко: активация симптомов психоза. Со стороны неврологической сферы: часто - головокружение, тремор, головная боль, миоклонус; иногда - делирий, нарушения речи, парестезии, мышечная слабость, повышение тонуса мышц; редко- судороги, атаксия; в отдельных случаях - изменения на электроэнцефалограмме, гиперпирексия. Антихолинергические эффекты: часто - сухость во рту, потливость, запоры, нарушения аккомодации, нечеткость зрения, нарушения мочеиспускания; иногда - приливы, мидриаз; в отдельных случаях - глаукома. Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда - синусовая тахикардия, сердцебиение, ортостатическая гипотензия, клинически незначимые изменения на ЭКГ (например, интервала ST или зубца T) у пациентов, не страдающих заболеваниями сердца; редко - аритмии, повышение артериального давления; в отдельных случаях - нарушения внутрисердечной проводимости (например, расширение комплекса QRS, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гиса). Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - тошнота; иногда - рвота, дискомфорт в животе, диарея, анорексия. Со стороны печени: иногда - повышение уровня трансаминаз в крови; в отдельных случаях - гепатит с желтухой или без нее. Дерматологические реакции: иногда - аллергические кожные реакции (сыпь, крапивница), фотосенсибилизация, зуд; в отдельных случаях - отеки (местные или общие), выпадение волос, местные реакции на внутривенное введение (тромбофлебит, лимфангит, чувство жжения, аллергические кожные реакции). Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: часто - повышение массы тела, нарушения либидо и потенции; иногда - галакторея, увеличение молочных желез; в отдельных случаях - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Реакции гиперчувствительности: в отдельных случаях - аллергический альвеолит (пневмонит) с эозинофилией или без нее, системные анафилактические/анафилактоидные реакции, включая гипотензию. Со стороны системы кроветворения: в отдельных случаях - лейкопения, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, пурпура. Со стороны органов чувств: иногда - нарушения вкусовых ощущений, шум в ушах. Прочие. После внезапной отмены или быстрого снижения дозы Анафранила иногда возникают следующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, чувство тревоги.

Передозировка

Сообщений о передозировке инъекционного раствора Анафранила не имеется. Симптомы и жалобы, развивающиеся при передозировке Анафранила, принятого внутрь, сходны с теми, которые описаны при передозировке других трициклических антидепрессантов. Главными осложнениями являются нарушения со стороны деятельности сердца и неврологические расстройства. У детей случайный прием препарата внутрь должен расцениваться как весьма серьезное и грозящее летальным исходом происшествие, вне зависимости от величины принятой дозы.

Жалобы и симптомы Симптомы обычно появляются в пределах 4 часов после приема препарата и достигают максимальной выраженности по прошествии 24 часов. Вследствие замедленного всасывания (антихолинергическое действие препарата), продолжительного периода полувыведения и гепатоэнтеральной рециркуляции активного вещества, период времени, в течение которого пациент остается в "зоне риска", составляет 4-6 дней. Могут наблюдаться следующие жалобы и симптомы. Со стороны центральной нервной системы: сонливость, ступор, кома, атаксия, беспокойство, возбуждение, усиление рефлексов, ригидность мышц, хореоатетоидные движения, судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия, тахикардия, аритмии, нарушения внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостаточность; в очень редких случаях - остановка сердца. Кроме того, возможны угнетение дыхания, цианоз, рвота, лихорадка, мидриаз, потливость, олигурия или анурия.

Лечение

Специфического антидота не существует, лечение является, в основном, симптоматическим и поддерживающим. При подозрении на передозировку Анафранила, особенно у детей, пациента следует госпитализировать и внимательно наблюдать в течение как минимум 72 часов. Если пациент в сознании, следует как можно быстрее провести промывание желудка или вызвать рвоту. Если пациент без сознания, перед началом промывания желудка следует для профилактики аспирации следует провести интубацию трахеи при помощи трубки с манжетой; рвоту в этом случае не вызывают. Указанные мероприятия рекомендуется проводить в том случае, если с момента передозировки прошло 12 часов и даже более, так как антихолинергическое действие Анафранила может замедлять опорожнение желудка. Для замедления всасывания препарата полезно использование активированного угля. Лечение основывается на применении современных методов интенсивной терапии с постоянным мониторированием функций сердца, газового состава и электролитов крови, а также на применении при необходимости таких неотложных мер, как противосудорожная терапия, искусственная вентиляция легких и методы реанимации. С тех пор, как появились сообщения о том, что физостигмин может вызывать выраженную брадикардию, асистолию и судороги, применять этот препарат для лечения передозировки Анафранила не рекомендуется. Гемодиализ и перитониальный диализ не эффективны, так как концентрации кломипрамина в плазме крови невелики.

Форма выпуска

Таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг по 30 шт. в упаковке. Таблетки, покрытые оболочкой, 25 мг по 30 шт. в упаковке. Таблетки ретард 75 мг по 10 шт. в упаковке. Раствор для инъекций 2 мл в ампулах по 10 шт. в упаковке.

Условия хранения

Таблетки, покрытые оболочкой: предохранять от воздействия влаги. Таблетки ретард: соблюдения особых условий хранения не требуется. Ампулы: предохранять от воздействия света. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности 5 лет. Препарат не следует использовать после срока, отмеченного на упаковке.

Условия отпуска из аптек Отпуск из аптек по рецепту врача.

Производство НОВАРТИС ФАРМА АГ Базель, Швейцария