Конкретные приемы

Шейпинг (формирование) - пошаговое приближение к желаемому (целевому) поведению в результате после­довательного закрепления отдельных его элементов. Показан при стимуляции невербального общения и речи при аутизме, элективном мутизме, формировании навыков опрятности при энурезе и энкопрезе.

Планы подкрепления определяются при заключении договора между пациентом и терапевтом (пациентом и родителями). В договоре формулируется целевое поведе­ние, используемое для этого подкрепление и штрафные санкции за нарушение договора. Применяются при ано­малиях пищевого поведения, состояниях зависимости, делинквентном поведении.

Условиями эффективности позитивного подкрепления формируемого поведения по К. Бремс (2002) являются следующие: позитивный стимул должен быть адекватным возрастным потребностям ребенка и его усилиям, прила­гаемым для осуществления желательного поведения; его действие должно наступать немедленно и предсказуемо (во временной, ситуативной и, желательно, смысловой связи с подкрепляемым поведением); то, чем побуждает­ся или награждается ребенок, не должно быть легко дос­тупным для него и не должно иметься в избытке (чтобы не вызвать пресыщения); в качестве позитивного подкреп­ления могут выступать как материальные факторы (лакомства, игрушки, ценные для ребенка предметы), так и нематериальные ценности (похвала, внимание» совместное времяпрепровождение).

Негативное (устраняющее) подкрепление в виде предоставления ребенку возможности избежать уже присутствующего или ожидаемого нежелательного, неприятного события, нелюбимого занятия в случае демонстрации им формируемого поведения, должно отвечать тем же условиям.

Следующая оперантная стратегия - наказание - многими детскими психотерапевтами рекомендуется с рядом оговорок. Во-первых, наказание может быть эффектив­ным, если применяется последовательно каждый раз, когда совершается девиантное (антидисциплинарное, анти­социальное, делинквентное или аутоагрессивное) дей­ствие, т. е. является неминуемым. При невозможности до­стоверно отследить поведение ребенка это условие отсут­ствует. Эффективное использование наказания в течение длительного времени представляется маловероятным. Кроме того, этот вид воздействия нередко провоцирует конфликты, вызывает ответную агрессию или патологи­ческий страх у ребенка, а порой даже выступает как под­крепление негативного поведения (в случае, если обще­ние в форме наказания оказывается для ребенка предпоч­тительнее полного отсутствия внимания со стороны значимых людей). Наконец, физическое наказание может нанести вред здоровью.

Ввиду перечисленных особенностей стратегий наказа­ния, вместо последней рекомендуется применять торможе­ние в виде устранения, нивелирования, обесценивания тех событий в окружении ребенка, которые выступают в роли позитивных стимулов и подкреплений его девиантного поведения. Таковыми нередко являются так называемое «негативное внимание», материальные или моральные при­вилегии, которых ребенок добивается своим отклоняющим­ся поведением. К факторам торможения К. Бремс относит и лишение ребенка привычных эмоционально положитель­ных событий в случае демонстрации им нежелательного поведения (например, отказ от чтения традиционной вечер­ней сказки), что нам представляется более соответствую­щим понятию «наказание» (Шевченко Ю. С, 1997). Несом­ненно продуктивной является комбинация всех четырех оперантных стратегий в системе «поощрение — наказа­ние — принуждение — вдохновление». Раз реализованное наказание можно в последующем использовать в качестве угрозы, принуждающей ребенка отказаться от девиантно­го поведения, а обещание знакомой награды становится для него вдохновляющим фактором.

Token-программы («знаковая», или «жетонная систе­ма») предполагают использование однотипных «промежу­точных наград» (например, пластиковых звездочек), ко­торые можно обменять на первичные подкрепления (про­смотр телепередач, возможность поиграть на компьютере, сладости, игрушки, развлекательные поездки и другие привилегии). Эффективны в закрытых учреждениях для стимуляции активности у хронически больных, инвали­дов, для коррекции девиантного поведения.

Как мы видим, оперантные методы находятся на стыке между собственно бихевиоральной и когнитивной психо­терапией, поскольку ожидание, предвосхищение, предви­дение источника положительных или отрицательных эмо­ций выступают в роли когниций, т. е. интериоризованной информации о вероятном удовлетворении или фрустра­ции потребностей.

Систематическая десенсибилизация (десенситизация) — метод, разработанный в 50-х годах XX века Вольпе, показан при лечении фобических реакций, сексуаль­ных функциональных нарушений, при навязчивостях, депрессии, заикании. Пациентам с недостаточно развитым воображением сцены, вызывающие страх, предъявляются в виде реальных картин или моделей (слайдов, аудио-и видеозаписей). Перспективным представляется использование возможностей компьютерной графики.

Применение метода систематической десенсибилизации часто начинается с обучения клиентов технике расслабления, в частности прогрессивной мышечной релак­сации по Джекобсону; затем терапевт составляет иерар­хию пугающих ситуаций («термометр страхов»). Далее он помогает пациенту осуществлять десенсибилизацию "in sensu" (в представлениях), а завершается процедура фун­кциональной тренировкой в реальной жизни.

Особый вид техники систематической десенсибилизации, замещающей негативное поведение позитивным, представляют аверсивные методики, предназначенные для работы с нежелательным, но субъективно положительно окрашенным, приятным для пациента поведением: алкогольной, наркотической, никотиновой или лекарственной зависимостью, девиантным сексуальным пове­дением, булимией, патологическими привычными действиями и др.

Методы конфронтации наиболее эффективно действуют на фобии у взрослых с достаточной мотивацией в отношении лечения. Суть конфронтационной терапии заключается в помещении пациента с фобией в устрашающую ситуацию при невозможности избегающего пове­дения.

Промежуточной процедурой между конфронтацией "in vivo" и систематической десенсибилизацией является прием «наводнения» - представление человеком максималь­но пугающей его ситуации. Показания к применению техники «наводнения»: фобии, навязчивые мысли и действия (мизофобия, клаустро- и агорафобия), школьная фобия, затяжные депрессивные реакции, переживания утраты (Рамсей, 1970-е годы).

Аверсивные механизмы реализуются в так называемой «терапии испытанием» (Эриксон М, 1995). Последняя рекомендована при недостаточной критичности пациента к имеющемуся расстройству, когда присутствует условная желательность сохранения симптома и/или недостаточные волевые усилия по изменению привычного поведения. В таких случаях терапевт предписывает клиенту выполнять задание, которое причиняет еще большее неудобство, чем сам симптом, например, делать физические упражнения всякий раз, когда проявляется болезненный симптом. Наибольший эффект производит задание выполнять упражнение посреди ночи проснувшись по будильнику, например в три часа. Данное испытание можно предложить ребенку с ночными страхами, сноговорениями и снохождениями. При бессоннице у взрослого Милтон Эриксон рекомендовал проводить всю ночь за чтением книг, которые тот давно собирался прочесть, но все не на­ходил времени. Чтобы не засыпать над книгой, читать следует стоя, а для сохранения выбора между сном и чтением нужно иметь наготове подборку непрочитанных книг, дабы быть «во всеоружии». К дезавтоматизации неконтролируемого патологического навыка приводит его произвольная ежедневная реализация, приуроченная к определенному времени (желательно к тому, которое связано с положительными эмоциями). Например, пациенту с депрессией предписывают оттягивать время плача и стенаний на послеобеденные часы либо на вечер, когда все дела закончены и можно позволить себе расслабиться и посмотреть телевизор. Данный прием (показанный при тикоидных гиперкинезах, навязчивых действиях, патологических привычках) близок к методу парадоксальной интенции В. Франкла, так как тоже переводит непроизвольное действие в намеренное, тем самым разрушая его динамический стереотип.

При лечении детей показаны испытания, вовлекающие родителей. Так, матери ребенка с энурезом дается задание просыпаться рано утром и проверять его постель. Если та окажется мокрой, ей следует разбудить ребенка и занять­ся с ним каллиграфией. Такая регулярная процедура за­канчивается к их обоюдной гордости — прекращением энуреза и улучшением почерка.

Как всякая бихевиоральная методика, терапия тяжелым испытанием предполагает последовательную реали­зацию ряда этапов методов. К ним относятся:

1. Четкое выявление симптома. К примеру, пациент с неврозом должен научиться отличать чрезмерную тревожность, от которой он хотел бы вылечиться, от своей нормальной тревожности, чтобы выполнять задание (например, 40 приседаний) только при чрезмерной тревожности.

2. Усиление мотивации к излечению. Настраивая пациента на решительный шаг к излечению, терапевт предупреждает, что следование его рекомендациям будет неприятным. С другой стороны, он подчеркивает, что тяжелое испытание гарантированно избавляет от страданий. В зависимости от личностных установок пациента такая тактика врача либо воодушевляет его на личный подвиг ради здоровья, либо вызывает желание доказать, что терапевт не прав (причем в данном случае единственный способ опровергнуть терапевта - пройти испытание). Иногда мотивация создается следующим образом. Врач говорит разуверившемуся клиенту, что есть одно средство, но открыть его можно только в том случае, если клиент заранее согласится выполнить требование. При этом клиенту предлагается прийти за указаниями через неделю, но только при условии готовности осуществить их.

3. Выбор вида испытания. Его лучше делать в сотрудничестве с клиентом. Испытание должно быть достаточно суровым, чтобы «перевесить» тяжесть симптома, должно приносить клиенту пользу (укреплять мышцы, расширять знания, совершенствовать навыки и т. п.), быть четким и недвусмысленным, выполнимым для клиента и приемлемым с точки зрения приличий.

4. Пояснения к заданию. Терапевт должен дать клиенту точные и определенные указания, исключающие неоднозначное толкование. Нужно сказать ему, что задание необходимо выполнять только при симптоматическом поведении и только в установленное для этого время. В одних случаях полезно дать испытанию рациональное объяснение (например, перепечатывать самоинструкцию следует для того, чтобы она «впечаталась» в память), в других смысл задания лучше не объяснять. Таинственность хорошо действует на интеллектуалов, которые склонны подвергать сомнению рациональные обоснования.

5. Продолжительность испытания. Задание должно выполняться каждый раз, когда возникает ситуация, ого­воренная психотерапевтом. Оно не отменяется, пока сим­птоматическое поведение не исчезнет. Контракт обычно заключается «на всю жизнь».

Вот как М. Эриксоном был реализован описанный подход в отношении отставного полицейского с эмфиземой легких и гипертонией, который тяготился невозможно­стью похудеть и отказаться от курения и излишнего употребления алкоголя. В качестве полезного «испытания» Эриксон выбрал пешие прогулки: рекомендовал пациенту ходить за сигаретами в другой конец города и покупать только одну пачку за раз. За продуктами ходить не в со­седний магазин, а в тот, что находится в миле от дома, и покупать ровно столько, сколько нужно, чтобы поесть один раз. Посещать не ближайший бар, а тот, что расположен в миле от дома, причем выпивать только один стакан­чик виски. Если захочется выпить второй, третий, то для этого каждый раз идти в другой бар, не ближе, чем за милю. Таким образом, весь привычный поведенческий стереотип был разделен на ряд сознательных дезавтоматизированных действий. При этом ни табак, ни еда, ни выпивка не отбирались, но была предоставлена возможность гулять.

Когнитивное переструктурирование - прием коррекции нарушенных когнитивных процессов. Он был предложен в 1960-е годы фон Беком для лечения депрессивных расстройств, страхов, состояний зависимо­сти и навязчивостей. Суть методики - в воздействии на восприятие, ожидания, установки, интерпретации, атрибуции, отвечающие за иррациональное, искажен­ное и катастрофизированное содержание когнитивной сферы, с целью его позитивного изменения, которое, в свою очередь, ведет к сознательной переориентации пациента на коррекцию поведения, активизацию и раз­витие социальных умений.

Вначале негативные мысли и установки идентифицируют и дают им название, затем клиент с помощью терапевта критически исследует их логическую правильность и последовательность, наконец, они вместе разрабатывают альтернативные возможности интерпретации и оценки, которые затем апробируются в реальных ситуациях.

В когнитивной парадигме построена методика позитивной психотерапии отца и сына Пезешкиан, прием неоконченных рассказов (Шевченко Ю. С, Добридень В. П., 1998).

Тренинг уверенности и общения направлен на воспита­ние недостающих качеств социального функционирования: способности выражать свои мысли, чувства и потребности и воспринимать чувства и потребности других лю­дей; умения сказать «нет», навыка начинать, продолжать и заканчивать разговоры, свободно выступать перед публикой и др.

Показан при социальных страхах, коммуникативных трудностях, при агрессивности и гиперактивности, при умственной отсталости, госпитализме. Две основные цели синтетических тренингов, в том числе для детей (Peterman, Peterman, 1989) - устранение социальных фобий и формирование социальных умений, т. е. замена негативной социально-поведенческой модели на позитивную.

Наряду с ролевыми играми и поведенческими упражнениями, психогимнастикой, тренингом в повседневных ситуациях, обучением на модели, оперантными техниками, видеотехниками обратной биологической связи, групповой терапией, самоконтролем и проч., нами используются арт-терапевтические приемы (воспитание «артистичности»), активное невербальное общение, бихевиоральное преодоление алекситимии (прием эмоциональных «приправ»), наработка коммуникативного репертуара («джентльменский набор» для общения) и другие приемы (Шевченко Ю. С, Добридень В. П., 1998).

Так называемые методы самоконтроля, которые в 1970-х годах активно разрабатывал Канфер, отличаются от дру­гих методик тем, что при их применении роль терапевта берет на себя сам пациент, в результате чего уменьшается его зависимость от терапевта и возрастает собственная ответственность за свои действия.

Методы самоконтроля эффективны в отношении патологических привычных действий, агрессивных и импульсивных поступков; клептомании, аддиктивных состояний, системных невротических и неврозоподобных расстройств, трудностей в работе и обучении, нарушений пищевого поведения, страхов и фобий.

В ходе терапии пациент учится самостоятельно распознавать свои поведенческие проблемы и с помощью осво­енных методов изменять собственное поведение для дос­тижения желаемых целей. Задача терапевта — довести до понимания пациента различные стратегии поведенческой терапии, мотивировать его, оказать помощь в начальной фазе программы. В работе с детьми рекомендуется исполь­зовать наглядные пособия, игры, комиксы и проч.