Выслушивание сердцебиения плода. 1) выслушивание сердцебиения плода яв­ляется достоверным признаком беременности

Цель исследования:

1) выслушивание сердцебиения плода яв­ляется достоверным признаком беременности;

2) оно указывает на то, что плод жив;

3) по частоте, звучности, ритмичности тонов сердце плода при их выслушивании можно оценить состояние плода (на момент выслушивания сердцебиения);

4) место расположения фокуса наилучшего выслушивания сердцебиения плода дополняет данные наружного акушерского исследования о положении, позиции и предлежании плода;

5) выделение нескольких фокусов наилучшего выслушивания сердцебиения плода помогает в диагностике многоп­лодной беременности.

Результат исследования: Фокус наилучшего выслушивания сердцебиения у плода локализуется слева у пупка, частота – 140 ударов в минуту, звучные, ритмичные.

Итог: В матке находится один живой плод. Состояние плода хорошее. Результаты данного исследования подтверждают данные наружного акушерского исследования о головном предлежани, продольном положении, I позиции.

Наружное тазоизмерение

Цель исследования: оценка соответствия размеров костного таза размерам головки при входе, прогноз возможности естественного родоразрешения.

Наружные размеры таза: D.spinarum – 26 см, D.Cristarum – 28 см, D.Trochanterica – 32 см, C.Externa – 19 см. Индекс Соловьева – 15 см (индекс Соловьева-это окружность лучезапястного сустава. Измеряется сантиметровой лентой (норма 14-16 см.) По величине индекса Соловьева судят о толщине костей таза, чем больше индекс Соловьева, тем больше толщина костей таза). Ромб Михаэллиса: продольный размер (размер Литцмана) 11 см, поперечный (размер Тридандани) 11 см.

Истинная конъюгата — кратчайшее расстояние между серединой верхне-внутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. В норме она равна 11 см. В связи с тем, что прямое измерение внутренней конъюгаты невозможно, то для установления ее величины используются измерения наружной конъюгаты и диагональной конъюгаты.

Наружная конъюгата, или наружный прямой размер таза — это расстояние от середины верхненаружного края симфиза до надкрестцовой ямки. В норме Conjugata externa (наружная конъюгата) равна 20 см, если из этой величины отнять 9 см при индексе Соловьева 14-15 см, то мы определим величину истинной конъюгаты — 11 см.

Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки крестца. В норме величина диагональной конъюгаты равна 12,5- 13 см, вычитая из этой величины 1,5-2 см мы получим размеры истинной конъюгаты.

Методика определения диагональной конъюгаты: Во влагалище вводят 2 пальца и стараются кончиком среднего пальца достичь мыса, а указательный палец наружной руки подводят под нижний край симфиза и ногтем отмечают то место на указательном пальце, которое непосредственно соприкасается с нижним костным краем лона. После выведения пальцев из влагалища тазомером измеряют это расстояние.

Вывод: костный таз без аномалий, размеры таза не сужены.

Внутреннее акушерское исследование (12.10.2012г):

Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя пальцами или всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части, помогает в выборе метода обезболивания,

решении вопроса о назначении утеротонических препаратов, судить об изменение состояния плода. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь.

Результаты исследования:

1) Наружные половые органы и область промежности без изменений;

2) Тонус мышц тазового дна нормальный, вход во влагалище свободный, стенки складчатые, растяжимые (влагалище не рожавшей).

3) Глубина и форма влагалища обычные;

4) Шейка матки по центру, размягчена, длина влагалищной части до 1см, цервикальный канал без рубцов и старых разрывов, проходим для 2 п.п. за мягкий внутренний зев, степень "зрелости" шейки матки 9 баллов по шкале Бишоп:

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла	Результат
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, но внутренний зев плотный	Мягкая
Длина шейки матки	Более 2 см	1-2 см	1 см и менее
Проходимость цервикального канала	Наружный зев закрыт, проходит кончик пальца	Проходит 1 п.п., но внутренний зев уплотнен	Проходит за внутренний зев более 1 п.п.
Расположение к проводной оси таза	Кзади	Кпереди	Срединное
Место расположения п/ч	Высоко над входом в малый таз	Ограниченно подвижна над входом в малый таз	Прижата ко входу в малый таз

5) Пальпируется плодный пузырь, он целый, количество передних околоплодных вод нормальное.

6) Через оболочки плодного пузыря пальпируется предлежащая часть – головка, нижний полюс головки на 1 п.п., расположение швов и родничков на головке плода при открытии маточного зева от 4 см (уточнение позиции, вида плода, типа вставления головки);

7) Мыс не достигается. Крестцовая впадина выражена удовлетворительно. Лонный угол тупой. Экзостозы в малом тазу не выявлены. Деформаций таза нет.

Уточнение предполагаемого срока родов:

1) по дате последней менструации (формула Негеле) 3.01.2012 – 3 мес.+ 7дн. = 10.10.2012 (дата рождения). 40-41 неделя

2) по сроку беременности при взятии беременной на диспансерный учет в женской консультации 40-41 неделя.

3) по данным УЗИ 40 неделя.

Заключение: срок беременности 40-41 неделя.

Диагноз при поступлении в родильный блок (12.10.2012г) и его обоснование:

Диагноз: Беременность (40-41 неделя). Продольное положение плода, I позиция, передний вид, головное предлежание, затылочное вставление.

1) Беременность 40-41 неделя: по дате последней менструации (формула Негеле) 40-41 неделя; по сроку беременности при взятии беременной на диспансерный учет в женской консультации 40-41 неделя; по данным УЗИ 40 неделя.

2) продольное положение — на основании метода Леопольда-Левицкого: в дне матки определяется крупная, неправильной округлой формы, неравномерной консистенции часть плода (ягодичная); длинник плода совпадает с длинником матки.

3) I позиция, передний вид - на основании метода Леопольда-Левицкого: у левой боковой стенки матки пальпируется спинка в виде широкой, гладкой, слегка изогнутой площадки, с противоположной стороны пальпируются мелкие части плода в виде подвижных бугорков

4) г оловное предлежание - на основании метода Леопольда-Левицкого: пальпируется крупная, плотная, правильной округлой формы предлежащая часть. 5) з атылочное вставление - на основании метода Леопольда-Левицкого: руки, пальпирующие головку, плавно переходят на спинку.

Диагноз на момент курации и его обоснование (16.10.2012г в 13:00)

Диагноз: Роды 1, срочные, I период. Продольное положение плода, I позиция, передний вид, головное предлежание, затылочное вставление.

1) роды – регулярная родовая деятельность (схватки через 2-3 минуты по 40 секунд), при внутреннем исследовании шейка сглажена.

2) срочные - срок беременности на момент начала родов 40-41неделя.

3) I периода - раскрытие маточного зева 6 см.

4) продольное положение — на основании метода Леопольда-Левицкого: в дне матки определяется крупная, неправильной округлой формы, неравномерной консистенции часть плода (ягодичная); длинник плода совпадает с длинником матки.

5) I позиция, передний вид - на основании метода Леопольда-Левицкого: у левой боковой стенки матки пальпируется спинка в виде широкой, гладкой, слегка изогнутой площадки, с противоположной стороны пальпируются мелкие части плода в виде подвижных бугорков

6) г оловное предлежание - на основании метода Леопольда-Левицкого: пальпируется крупная, плотная, правильной округлой формы предлежащая часть.

7) з атылочное вставление - на основании метода Леопольда-Левицкого: руки, пальпирующие головку, плавно переходят на спинку.

План ведения родов:

Консервативный план ведения родов с профилактикой аномалии родовой деятельности, гипоксии плода, под контролем БМК, с профилактикой кровотечения в III и в раннем послеродовом периодах.

Допустимая кровопотеря = 0.5% х масса тела роженицы = 0.5 х 73.85 = 369 мл.

Предполагаемая масса плода 3500-3700г.

Течение и ведение родов:

Течение и ведение I периода родов - периода раскрытия:

Течение I периода родов: Первый период родов длится от начала регулярных схваток (1-2 за 10 минут) до полного открытия маточного зева. У первородящих составляет 5-14 часов, у повторнородящих от 4 до 9 часов.

В течении I периода выделяют 3 фазы:

А) Латентная фаза – от начала родовой деятельности до открытия маточного зева до 4 см. Длится 4-8 часов. Скорость раскрытия маточного зева 0,35 см/ч.

Б) Активная фаза – открытие маточного зева от 4 до 8 см, длится 3-4 часа. Частота схваток составляет 3-5 за 10 минут. Скорость раскрытия маточного зева 1,5-2 см/ч у первородящих, 2-2,5 см/ч у повторнородящих.

В) Фаза замедления – от 8 см до полного открытия маточного зева. Длится до 2 часов у первородящих, у повторнородящих может отсутствовать. Скорость раскрытия маточного зева 1-1,5 см\ч.

Ведение I периода родов.

1)9:00: Состояние роженицы удовлетворительное, жалобы на регулярные схваткообразные боли, схватки через 4 минуты по 25 секунд, вне схваток матка расслабляется во всех отделах, безболезненная, частота пульса 76 уд/мин, АД 110/70 мм рт ст. температура тела 36,6, частота и объём мочеиспускания нормальное. Сердцебиение плода 133 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Кардиотокограмма: базальный ритм 146-167 в минуту, амплитуда вариабельности базального ритма 10 в минуту, регистрация 8 вариабельных спорадических акцелераций на протяжении 30 минут, количество децелераций 0. Открытие маточного зева = 1 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз, нижний полюс головки между I и II п.п. Околоплодные воды отошли в 9:00, бесцветные, без каких-либо примесей, без запаха, умеренного количества.

2) 11:00: Состояние роженицы удовлетворительное, жалобы на регулярные схваткообразные боли, схватки через 3 минуты по 30 секунд, вне схваток матка расслабляется во всех отделах, безболезненная, частота пульса 78 уд/мин, АД 130/90 мм рт ст. температура тела 36,6, частота и объём мочеиспускания нормальное. Сердцебиение плода 138 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Открытие маточного зева = 4 см.

3) 13:00: Состояние роженицы удовлетворительное, жалобы на регулярные схваткообразные боли, схватки через 2-3 минуты по 40 секунд, вне схваток матка расслабляется во всех отделах, безболезненная, частота пульса 78 уд/мин, АД 130/90 мм рт ст. температура тела 36,6, частота и объём мочеиспускания нормальное. Сердцебиение плода 138 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Открытие маточного зева = 8 см. Головка фиксирована малым сегментом во входе в малый таз, нижний полюс головки на II п.п.

Оценка эффективности родовой деятельности (16.10.2012г в 11:00):

Эффективность родовой деятельности оценивается по степени раскрытия маточного зева и по контролю поступательного движения головки.

Степень раскрытия маточного зева может контролироваться наружными приёмами (приемы Шатца - Унтербергера и Роговина) и при внутреннем акушерском исследовании.

Приём Шатца-Унтербергера: на высоте схватки пальпируется контракционное кольцо, определяющееся в виде валика идущего горизонтально, параллельно лонному сочленению. Степень раскрытия маточного зева соответствует расстоянию от лонного сочленения до контракционного кольца.

Приемом Роговина: вне схватки следует определить, сколько п.п. помещается между дном матки и мечевидным отростком грудины, а затем отнять это число от 5. Полученная цифра будет указывать на степень раскрытия зева в п.п.

За поступательными движениями головки в родах наблюдают с помощью третьего и четвёртого приемов Леопольда-Левицкого, при этом более информативным является 4 прием.

При опускании головки в полость малого таза можно пользоваться приемом Пискачека. Роженица лежит на спине с разведёнными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Исследующий врач, обернув указательный и средний палец стерильной салфеткой, устанавливает их по латеральному краю большой половой губы на границе нижней и средней ее трети. Растягивая ткани большой половой губы, пальцы направляют по проводной оси таза, пальпируя головку (через мягкие ткани половой губы, не вводя пальцы во влагалище роженицы). Если головка опустилась в полость малого таза, она легко достигается исследующим пальцем.

Результат исследования:

Приём Шатца-Унтербергера: на высоте схватки пальпируется контракционное кольцо в виде валика идущего горизонтально, параллельно лонному сочленению на расстоянии 4 см.

Прием Роговина: вне схватки между дном матки и мечевидным отростком грудины определяется 1 п.п. Степень раскрытия зева = 5-1 = 4 см.

Прием Леопольда-Левицкого: пальпируется крупная, плотная, правильной округлой формы предлежащая часть (головное предлежание). Головка фиксирована во входе в малый таз основанием малого сегмента - кисти рук провести между головкой и входом в малый таз не удается, при выведении рук кисти "расходятся", т.к. выше плоскости входа в малый таз пальпируется большая часть головки.

Прием Пискачека отр.

Заключение: Родовая деятельность эффективна.

Течение и ведение периода изгнания (2 периода родов):

Течение II периода:

Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного зева и завершается рождением ребёнка. К сокращениям матки присоединяются сокращения диафрагмы, мышц передней брюшной стенки, в дальнейшем по мере продвижения по родовым путям предлежащей части сокращения пристеночных мышц таза и мышц тазового дна (потуги). Потуги должны появляться при расположении головки плода не выше узкой части малого таза или на тазовом дне. Длительность данного периода у первородящих 1-2 часа, у повторнородящих от 30 до 60 минут.

Ведение II периода:

14:00: Состояния роженицы удовлетворительное, жалобы на головную боль, нарушение зрения, наличие головокружений отсутствуют, схватки через 2 минуты по 45 секунд, начало потуг, пульс 80 уд/мин, АД 110/70 мм рт ст. Сердцебиение плода 138 ударов в минуту, ясное, ритмичное. С помощью метода Пискачека головка определяется в полости малого таза. Приёмами Шатца-Унтербергера и Роговина определили, что родовая деятельность эффективна и раскрытие зева полное.

14:05: пульс 80 уд/мин, АД 110/70 мм рт ст, потуги эффективные. Сердцебиение плода 138 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Головка на тазовом дне. Для профилактики кровотечения было введено 5 ЕД окситоцина, разведённого в 20 мл 0,9% физиологического раствора в/в медленно.

14:10: на высоте очередной потуги родилась живая, доношенная девочка, без асфиксии и без ВПР, с оценкой по шкале Апгар 9/9 баллов:

Сердцебиение	Дыхание	Окраска кожи	Тонус мышц	Рефлексы	Всего

Первый туалет новорожденного:

I этап (проводится на родовом столе):

1) отсасывание слизи из верхних дыхательных путей у новорожденного не проводилось.

2) после прекращении пульсации сосудов пуповины на расстоянии 5 см от пупочного кольца наложили зажим Кохера, второй зажим наложили на 2 см кнаружи от первого. Пуповину между зажимами протерли шариком, смоченным 95% спиртом и пересекли.

3) профилактика гонобленореи: мазь тетрациклиновая.

После проведения I этапа обработки сразу на родовом столе на ручки новорожденного привязали клеенчатые стерильные "браслеты" с указанием ФИО роженицы, пола ребенка, часа и даты рождения, N истории родов. Новорожденного показали матери, обратили внимание на пол ребенка, отсутствие пороков развития у него. Проведен «кожный» контакт, выкладывание новорождённого на грудь матери.

II этап (на обогреваемом столике):

1) остаток пуповины между пупочным кольцом и зажимом Кохера протирают шариком с 96% спиртом. На расстоянии 0,5 см наложили скобу Роговина. Остаток пуповины обработали 5% раствором калия перманганата и наложили стирильную повязку.

2) антропометрия новорождённого: измерение окружности головки по прямому ее размеру, окружность грудной клетки, измерение роста новорожденного, его массы (масса 3030г., рост 51см., окружность головки 34см., окружность груди 33см.).

Новорождённый осмотрен в родильном зале неонатологом.

Течение и ведение III периода родов:

Течение III периода:

Последовый период начинается сразу после рождения плода и заканчивается рождением последа. Его продолжительность при физиологическом течении у большинства женщин 5-20 мин. Максимальная продолжительность III периода – 30 минут.

В течение последового периода выделяют 3 фазы:

1 фаза (тоническое сокращение матки)

2 фаза (отделение последа)

3 фаза (выделение последа)

В последовом периоде роженица находится под постоянным контролем врача и акушерки.

Ведение III периода:

Через 5 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки

целые, оболочки все. Состояние роженицы удовлетворительное, температура тела 37 градусов, с целью профилактики кровотечения на живот положен пузырь со льдом, кровопотеря - 100 мл. Пульс 76 уд/мин, АД 120/90 мм рт ст.

Общая продолжительность родов: 5 часов 15 минут:

1 период - 5 часов;

2 период - 10 минут;

3 период - 5 минут.

Признаки отделения последа: пуповины с наложенным на неё зажимом опустилась на 8 см от вульварного кольца (признак Альфельда); при надавливании ребром ладони на матку над лоном пуповина не втянулась (признак Чукалова – Кюстнера); дно матки поднялась выше пупка и отклонилось вправо - форма «песочных часов» (признак Шредера); при глубоком вдохе роженицы пуповина не втягивалась (признак Довженко).

Ведение раннего послеродового периода:

14:25: Состояние родильницы удовлетворительное, пульс 78 в минуту, ритмичный, АД 120/90 мм рт ст. Матка плотная, дно на 2 поперечных пальца ниже пупка. Имеет место разрыв правой стенки влагалища, ушит отдельными кетгутовыми швами, правая половая губа в нижней трети ушита ПГА швами. Кровопотеря 50 мл.

Переводной эпикриз:

Первородящая 28 лет. Роды срочные, быстрые. С целью родостимуляции проведена амниотомия.

Общая продолжительность родов: 5 часов 15 минут: 1 период - 5 часов; 2 период - 10 минут; 3 период - 5 минут. Родилась девочка. Состояние новорождённой при рождении: живая, доношенная, без асфиксии, без врождённых пороков развития, 3030г, 51 см, с оценкой по шкале Апгар 9/9 балов. Состояние родильницы удовлетворительное, частота пульса 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт ст. температура тела 36,6, частота и объём мочеиспускания нормальное. Общая кровопотеря 150мл (100мл + 50мл). Швы на промежности чистые.

Прогноз течения послеродового периода благоприятный. Назначения для ведения родильницы в послеродовом отделении (режим 1, диета, массаж матки, контроль АД, температуры, пульса).

Ведение родильницы в послеродовом отделении:

16.10.12г. 17:15. 3 часа после родов. Жалоб у родильницы нет. Состояние удовлетворительное. Пульс – 72 удара в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. Окраска кожных покровов бледно-розовая, температура 37.0^°С. Молочные железы безболезненны, молозиво отделяется, трещин на сосках нет. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно располагается на 2 поперечных пальца ниже пупка. Лохии умеренные, сукровичные.

17.10.2012. 13:00. Первые сутки после родов.. Первые сутки после родов. Жалоб у родильницы нет. Состояние удовлетворительное. Пульс – 76 удара в минуту, ритмичный. АД 120/70 мм.рт.ст. Окраска кожных покровов бледно-розовая, температура 36.7^°С. Молочные железы в стадии умеренного нагрубания. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно располагается на 2 поперечных пальца ниже пупка. Лохии умеренные, кровянистые. Промежность в норме.

Эпикриз родов:

Родильница, 28 года, роды 1, срочные, быстрые. В родильное отделение поступила в 40-41 неделю беременности. 1 период длился 5 часов, 2 период — 10 минут, 3 период - 5 минут. Родилась девочка, вес – 3030г, рост – 51 см. Оценка по шкале Апгар – 9/9. Какие-либо заболевания отсутствуют, патологий развития нет.

Прогноз на дальнейшее течение послеродового периода – благоприятный.

Список литературы:

1. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.
2. Персианинов Л. С. Акушерский семинар. М., Медицина.
3. Хечинашвили Г. Г. Клиническое значение определения готовности организмаженщины к родам Л., Медицина.
4. Э.К. Айламазян. Акушерство. С-П; 1997.
5. Л.А. Самородинова. Акушерский фантом. Петрозаводск; 1994.