Субъективные данные

Причина обращения _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Мнение больного о своем состоянии __________________________________________

__________________________________________________________________________

Ожидаемый результат _______________________________________________________

Источник информации:

Пациент

Семья

Немедицинское окружение

Медицинские документы

Мед. персонал

Другие источники ________________________

Возможность пациента общаться: ДА НЕТ

Речь:

Нормальная

Нарушена

Отсутствует

Зрение: Нормальное

Снижено

Отсутствует

Слух: Нормальный

Снижен

Отсутствует

Жалобы пациента: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________